کوکسیلا برونتی یک باکتری گرم منفی داخل یاخته ای و اجباری است که عامل تب کیو (یک بیماری تب دار حاد) می باشد. ارگانیسم قادر به آلوده کردن گستره وسیعی از حیوانات می باشد اما نشخوار کنندگان کوچک (بز و گوسفند) و نیز گاو به عنوان مخزن اصلی و منبع عفونت می باشند. عفونت های بیماری مشترک در حیوانات خانگی ایجاد می شود و نقش حیوانات خانگی در تب کیو مشخص شده است.در ادامه به بررسی باکتری کوکسیلا بورنتی که قابل انتقال از حیوان به انسان می باشد بررسی می شود.

باکتری کوکسیلا بورنتی

همه گیر شناسی /گسترش جغرافیایی

تب کیو گسترش جهانی دارد و به غیر از برخی کشورهایی که جداسازی شده، نرخ آنها متغیر است. نرخ آندمیک بالا در برخی نواحی است. بسیاری از گزارش های مربوط به تب کیو وابسته به گربه از کانادا و ژاپن آمده است. اگرچه مشخص نیست که این گسترش جغرافیایی بر مبنای واقعیت باشد.

کوکسیلا برونتی می تواند در گربه های سالم هم یافت شود. داده های مربوط به شیوع متغیر بوده و بسته به منطقه مطالعه جمعیت و روش های آزمایشگاهی دارد. گزارش­های مربوط به شیوع سرمی در گربه ها ۲ تا ۴۲٪ می باشد که نرخ آن در گربه های ولگرد بیشتر است. در یک مطالعه که بر پایه PCR صورت گرفت، DNA باکتری در 5/8 % بیوپسی رحمی از گربه های کلورادو (آمریکا) تشخیص داده شد؛ در حالی که تنها DNA کوکسیلا برونتی از 4/1 % از نمونه های سرمی گربه ها در کره و ژاپن جداسازی شد. در یک مطالعه ژاپنی دیگر، کوکسیلا برونتی از ۳۱٪ از سوآپ واژن گربه ها جداسازی شد. مطالعات کم تری روی سگ صورت گرفته است. اغلب گزارش­ها شیوع سرمی را بین ۱۲-۰٪ گفته اند. در یک گزارش پادتن ضد کوکسیلا برونتی را در سگ­های بستری شده ۴۸٪ و در سگ­های ولگرد ۶۶٪ بیان نمود. نرخ شیوع بالای سرمی مربوط به نواحی حیات وحش می باشد که میتواند منبع برخورد بوده و نرخ بالا و غیرمعمول گزارش ها در این مطالعات را توجیه نماید. سگ­هایی که در تماس با گوسفندان بودند، شیوع سرمی بالاتری داشتند.

کوکسیلا برونتی یک ارگانیسم بسیار عفونت زا می باشد که تعداد کمی از ارگانیسم قادر به ایجاد شکل های بالینی بیمار در افراد می شود. حیوانات آلوده قادر به دفع باکتری در مدفوع، ادرار و شیر هستند اما ترشحات جفت و رحم عوامل رایج انتقال می باشند. بیشتر عفونت ها مربوط به تنفس ریز قطره های آلوده می باشد، اگرچه تماس و بلع هم می تواند انتقال دهنده عفونت باشند. همیشه تماس مستقیم با یک حیوانات آلوده، گزارش نشده است و می توان به سادگی گفت که بودن در یک منطقه اندمیک می تواند باعث بیماری شود. بیشتر موارد عفونت وابسته به قبل از زایمان حیوانات است که به دلیل دفع زیاد باکتری کوکسیلا در این زمان است؛ جفت گوسفندان آلوده می تواند شامل ارگانیسم در هر گرم باشد. همچنین کوکسیلا برونتی در کنه­ها یافت می شود و در میان مخازن، چرخه بزاقی کنه ها می توانند نقش مهمی داشته باشد؛ نقش کنه ها در انتقال بیماری به انسان چندان واضح نیست اما به نظر کم می رسد.

به نظر می رسد که حیوانات خانگی و گربه های مبتلا به تب کیو، مهم ترین مخازن در مناطق شهری باشند. مشابه نشخوار کنندگان، بیشتر عفونت ها مربوط به تماس مستقیم با حیوانات خانگی (قبل از زایمان) می­باشد. در یک گزارش از کانادا، تماس با بچه گربه هایی که مرده به دنیا آمده و یا گربه های تازه را می توانند به عنوان خطر تب کیو باشد. بر خلاف گزارش قبلی، یک گزارش از استرالیا انجام شده که هیچ اثری روی سرم صاحبانی که در تماس با سگ­ها و گربه هایشان بودند، دیده نشده است. یک شیوع وابسته به گربه ی عفونی که بچه گربه ای مرده را به دنیا آورد، ۳۳ نفر را مبتلا نمود (8/2 % از جمعیت شهر) که ۴۲٪ از آن آلودگی­ها، در ساختمان های همسایه بود. برای آلودگی، نیازی به تماس نزدیک با گربه های قبل از زایش نیست و بودن در یک خانه یا یک اتاق کافی است.

تب کیو وابسته به سگ به ندرت گزارش شده و نادر است، اما می تواند ایجاد شود. سه نفر از یک خانواده پس از تماس با سگ زایمان کرده آلوده شدند. تماس مستقیم با سگ در طول زایمان و پاک کردن ترشحات رحمی از محل، می تواند دلیل آلودگی افراد باشد. گزارش دیگری یک سگ قبل از زایمان، به عنوان منبع عفونت برای افراد یک خانواده بود. آلودگی در سگی که کبد خام یک گوزن (که احتمالاً منبع آلودگی بود) را خورده بود، نیز دیده شد که البته عفونت سگ و یا گوزن اثبات نشد. یک مورد ابتلا به تب کیو در شخصی که در تماس با سگی بود که آن سگ، در تماس با گوسفند مبتلا به تب کیو بوده نیز دیده شد. اگرچه انتقال مستقیم از راه سگ یا انتقال غیرمستقیم الودگی وابسته به گوسفند (که موی سگ را آلوده کرده است) هنوز چندان واضح نیست. احتمال دیگر، براساس گزارش تب کیو پس از شستن سگی که با جفت گوسفندی آلوده در تماس بود، است.

تب کیو به عنوان یک خطر نادر در بیماری مشترک حیوانات خانگی در زمان معاینه دامپزشکان است که نرخ شیوع سرمی بالاتری در آنها گزارش شده است.

حیوانات

نشانه های بالینی

انسان تنها گونه شناخته شده می باشد که در ادامه برخورد با کوکسیلا برونتی، بیماری را گسترش می دهد و عفونت در حیوانات خانگی تحت بالینی است. تب، بی اشتهایی و مرگ و میر می تواند در گربه ها پس از آلودگی تجربی ایجاد شود. در سگ، بزرگی طحال در صورت نبود سایر ناهنجاری ها گزارش شده است. سقط، مرده زایی و تولد توله ها و بچه گربه های ضعیف هم ممکن است ایجاد شود.

تشخیص

بر اساس آزمایش های سرو می شناسایی می شود که برای انسان ها در ادامه بیان می گردد. آزمون هایی بر اساس PCR روی بافت ها نیز به کار می روند اما چندان در دسترس نیست. کشت چندان رایج نیست.

درمان

در رابطه با درمان اطلاعات چندانی در دسترس نمی باشد، چون که تعداد کمی از حیوانات خانگی عفونت­های بالینی را نشان می­دهند. حذف موفق کوکسیلا برونتی از گربه ها با استفاده از ماینوسیکلین (۵ میلی گرم در کیلوگرم خوراکی برای ۴ هفته) گزارش شده است. هنوز درمان حیوانات با عفونت تحت بالینی به ویژه غیر آبستن ها نامشخص است.

انسان

نشانه های بالینی

حدود % 60- 50 افراد، با وجودی که بیماری را ندارند اما از نظر سرمی مثبت هستند. شدت بیماری در ارتباط با نرخ برخورد با عامل است و با یک تماس مستقیم، می تواند کوتاه شدن دوره نهفتگی را در پی داشته باشد. بیماری حاد می تواند بسیار متغیر باشد و ۱۴ تا ۳۰ روز پس از برخورد شروع شود. نشانه های کلاسیک، بیماری شبه آنفلونزا بوده و با تب، سردرد، تعرق، سرفه، درد عضلانی و مفاصل همراه است. قرمزی پوست نادر است. پنومونی و هپاتیت رایج است. معمولاً پنومونی خفیف است اما پنومونی شدید شامل سندرم زجر تنفسی نیز می تواند ایجاد شود. ممکن است بزرگی کبد و طحال هم دیده شود. برای تب کیو موادی از تب، هپاتیت و پنومونی به وفور گزارش شده است. یکی از مشکلات قابل انتظار، مشاهده گستره ی وسیعی از نشانه های بالینی در تب گیو می باشد که می تواند چندین دستگاه بدن را درگیر کند. این امر تشخیص را دچار مشکل می کند که یک نکته مهم در زمان تشخیص بوده و درمان، نیازمند کاهش خطر مزمن شدن بیماری است. آلودگی در خانم های باردار می تواند باعث سقط جنین دائمی، تولد زودرس و وزن کم نوزاد متولد شده، شود. حدود 76/0%  از موارد حاد باعث شکل مزمن تب کیو می گردد. این امر بیشتر در رابطه با خانم های باردار، افرادی با نقص سامانه ی ایمنی و یا افرادی با نقص های عروقی و نیز اختلالات دریچه قلب می باشد. رایج­ترین حالت بیماری مزمن، اندوکاردیت قلبی است که در ۷۰-۶۰٪ موارد مزمن ایجاد می شود. تب کیو مزمن برای %۵-۳ موارد اندوکاردیت تخمین زده شده است. سایر اختلالات غیر رایج در شکل مزمن بیماری شامل استئومیلیت، هپاتیت گرانولوماتوز و عفونت تنفسی مزمن می باشد. تب کیو مزمن به عنوان عاملی برای سندرم مزمن کوفتگی می باشد.

تشخیص

شاید محدودیت اصلی برای تشخیص، نبود اطلاعات در رابطه با تب کیو می باشد. این امر به ویژه در افرادی که تماس با نشخوارکنندگان قبل از زایمان را گزارش نمی کنند، مشخص تر است، چراکه دامپزشکان ممکن است تماس با حیوانات خانگی و توانایی ایجاد بیماری تب کیو را درک کنند. تب کیو نباید به عنوان یک بیماری نادر محسوب شود که فقط با افرادی مانند کشاورزان، دامپزشکان و یا کارگران کشتارگاه در ارتباط است. این بیماری بیشتر باید به عنوان یک بیماری محیطی اندمیک در مناطقی که اتفاق می افتد، در نظر گرفته شود و بیماری تب کیو در تمام افرادی با نشانه های درمانگاهی مشابه، مورد توجه قرار گیرند.

اصلی ترین روش در تشخیص مربوط به تشخیص سرم شناسی می باشد. ایمونوفلورسنت رایج ترین روش استفاده شده است و حساسیت و ویژگی بالایی دارد. بیشتر آزمون های مورد استفاده، تعیین پادتن های مرحله I و II است. پادتن های مرحله II در بیماری حاد و پادتن های مرحله I در بیماری مزمن دیده می­شوند. عیار ۲۰۰ یا بیشتر برای IgG و ۵۰ یا بیشتر برای IgM پادتن های مرحله II، نشان دهنده عفونت تازه می باشد؛ در حالی که عیار ۸۰۰ یا بیشتر پادتن IgM ضد مرحله I نشان دهنده عفونت مزمن است. اگرچه اختصاصیت Cut off برای آزمایشگاه­های مختلف متغیر می باشد. پادتن های مرحله II در بیشتر بیماران دو هفته پس از عفونت و در ۹۰٪ بیماران، سه هفته پس از بیماری قابل ردیابی هستند و نبود پادتن در هفته چهارم نشان دهنده نبود تب کیو می باشد. اکوکاردیوگرافی باید در افراد مبتلا انجام پذیرد تا ضایعات دریچه ی قلب مشخص شده و درمان هایی که هدف مستقیم آنها کاهش خطر عفونت­های اندوکاردیتی است، انجام شود.

جداسازی کوکسیلا برونتی به شکل نادر انجام می شود زیرا نیازمند زیست سلامتی سطح ۳ بوده و نیز توانایی استفاده از باکتری به عنوان بیوتروریسم وجود دارد. شاید PCR برای تشخیص سریع کوکسیلا برونتی مفید باشد اما هم اکنون محدودیت انجام دارد.

درمان

درمان برای تمام موارد عفونی حتی آنهایی که تحت بالینی هستند نیز صورت می گیرد. درمان سریع و زود هنگام برای کاهش خطر ابتلا به شکل مزمن بیماری، مفید است. درمان اصلی در موارد حاد بیماری، داکسی سیکلین است (به جز موارد حساسیت بیمار به دارو، خانم های باردار و کودکان کمتر از ۸ سال). نشان داده شده که اریترومایسین چندان مؤثر نیست، اما سایر ماکرولیدها مانند کلاریترومایسین ممکن است مؤثر باشند، اگرچه اطلاعات کمی در این مورد وجود دارد. فلوروکوئینولون در شرایط آزمایشگاهی مؤثر است اما در مورد شرایط بدنی این دارو اطلاعات محدودی وجود دارد. از آنها برای درمان موارد مننگوآنسفالیتی به دلیل نفوذ بهتر به CNS استفاده می کنند. درمان خانم های باردار مشکل است، زیرا داروهای اصلی مورد استفاده در زمان بارداری شرایط خاصی دارند. درمان با تری متوپریم – سولفامتوکسازول در زمان بارداری نرخ شیوع سقط خودبه خودی، رشد غیرطبیعی داخل رحمی، مرگ جنین، تولد نوزادان زودرس و اولیگوهیدرامنیوز را کاهش می دهد؛ اگرچه این امر زیاد رخ نمی دهد و برای موارد مزمن، درمان پس از زایمان نیاز است.

مونوتراپی تنها با داکسی سیکلین در زمان عفونت مزمن توصیه نمی شود. ترکیب داکسی سیکلین و هیدروکسی کلروکوئین نشان داده شده که در این صورت، طول دوره درمان کوتاه تر و احتمال برگشت بیماری کمتر شده که این حالت نسبت به درمان با تتراسیکلین و یک فلورکوئینون می­باشد. توصیه کنونی، درمان با این دو برای حداقل ۱۸ ماه می باشد، که در تعدادی موارد نیاز به درمان طولانی تر هست.

استفاده از درمان ترکیبی داکسی سیکلین به همراه فلور کوئینون برای ۳ تا ۴ سال برای افرادی که قادر به تحمل هیدروکسی کلروکوئین نیستند، توصیه شده است. ردیابی عیار پادتن در هر ۳-۴ ماه در طول دوره­ی درمان و هر ۳ ماه پس از قطع درمان، توصیه شده است. جراحی یکی از موارد مهم در بسیاری از بیماران مبتلا به نارسایی دریچه های قلبی می باشد.

پیشگیری

بیشترین خطر ابتلا به تب کیو وابسته به حیوانات خانگی در اثر تماس با حیوانات پس از زایمان است، به ویژه در رابطه با گربه ها؛ پس بیشترین تلاش ها باید روی این گروه انجام پذیرد. افرادی با نقص سیستم ایمنی و خانم های باردار باید از تماس با حیوانات پیش از زایمان و نیز حیوانات تازه متولد شده خودداری کنند. افرادی با بیماری های دریچه قلبی باید احتیاط بیشتری داشته باشند، نه تنها به دلیل حساسیت بیشتر آنها برای ابتلا به عفونت بلکه به دلیل مشکلات جدی و حیاتی که برای آنها پس از ابتلا به عفونت ایجاد می شود. به دلیل احتمال انتقال بیماری از راه ریز قطره ها، افراد باید از برخورد پرخطر در محیطی که حیوانات به تازگی در آن به دنیا آمده اند و یا به تازگی آنجا بوده اند، دوری کنند. در نشخوار کنندگان کوچک، کوکسیلا برونتی تا دو هفته پس از زایمان از هوای منطقه قابل جداسازی است. انتقال آلودگی از راه هوا پس از زایمان گربه ها و سگ­ها نامشخص است، اما مشخص است که تا چند روز پس از تولد، باید در منطقه ای که تولد در آنجا انجام شده، مراقبت انجام شود.

یک برنامه مهاری خوب باید در زمان تماس با سگ­ها و گربه ها در زمان قبل از زایمان و در حین آن انجام پذیرد. باید تمام حیوانات قبل از زایمان را قادر به ایجاد آلودگی دانست، اگرچه بیشترین خطر مربوط به گربه­هاست. بیشترین مراقبت­ها در زمان حمل گربه های ولگرد (قبل از زایمان) صورت بگیرد، که به دلیل شیوع بالای بیماری در آنها است. سگ­ها و گربه های آبستن باید در یک محل با تهویه مناسب زایمان کنند. این مکان باید از منازل مسکونی انسانی و محل های آماده سازی مواد غذایی فاصله داشته باشد. از تماس با جفت و ترشحات آن باید خودداری شود. در طی مراحل زایمان، حمل حیوانات تازه متولد شده، حمل مادر پس از زایمان و تمیز کردن منطقه آلوده باید از دستکش استفاده شود. مراقبت های لازم برای جلوگیری از ایجاد عفونت متقاطع بایستی انجام پذیرد و پس از در آوردن دستکش ها، باید شستشوی دست ها به شکل مناسب انجام شود. باید رختخواب آلوده با پوشیدن دستکش، تمیز و ضدعفونی و یا در صورت لزوم حذف گردد. کوکسیلا برونتی می تواند به مدت طولانی در محیط باقی بماند. این باکتری در برابر ضدعفونی کننده­ها و اشعه UV مقاوم است. هم چنین باکتری می تواند برای ماه­ها در پشهم و هفته ها یا ماه­ها روی سطوح باقی بماند.

باید مراقبت های لازم به ویژه در زمان تماس حیوانات با گونه های مخزن رایج انجام پذیرد، به ویژه آنهایی که در تماس با گوسفند قبل از زایمان بودند. هم چنین باید بهداشت مناسب در زمان حمل سگ­هایی که شاید با جفت یا مایعات جنینی آلوده در تماس بوده اند، انجام شود. حیوانات خانگی نباید با نشخوار کنندگان قبل از زایش و یا جفت و ترشحات رحمی آنها تماس داشته و یا آنها را بخورند. به دلیل این که بلع کوکسیلا برونتی می تواند عامل عفونت باشد پس نباید سگ­ها و گربه ها گوشت خام میزبان های مخزن را بخورند.

دوره عفونت در حیوانات خانگی مشخص نیست. باید از پرورش حیوانات آلوده به منظور کاهش خطر تماس در هر زمانی از زایش جلوگیری گردد (به ویژه در زمان سقط، ناهنجاری های جنینی و تولد نوزاد ضعیف). آزمون­های رایج برای حیوانات خانگی در تشخیص کوکسیلا برونتی طراحی نشده است. آزمون باید محدود به تشخیص عفونت بالینی در حیوانات خانگی و بررسی عفونت انسانی باشد.

این تجربه است که کمک می کند در هر تجارتی موفق شوید، ما بدون هیچ چشم داشتی تجربه خود را در اختیار شما خواهیم گذاشت
گروه تولیدی پژوهشی نیازی