این بیماری یک علت اصلی کاردیومیوپاتی در انسان ها است و بار بیماری آن بیشتر از هر انگل دیگری در دنیای جدید است. این انگل عامل کاردیومیوپاتی در سگ­ها نیز است. در این مقاله با انگل تریپانوزوما کروزی بیشتر با آن آشنا میشویید

تریپانوزوما کروزی

مقدمه

انگل تریپانوزوما کروزی یک انگل تک یاخته و عامل بیماری شاگاز است. این بیماری تریپانوزومیاز آمریکایی نیز نامیده می­شود. انسان ها و سگ­ها میزبانان تصادفی هستند و برای حفظ چرخه انتقال لازم نیستند، اما آلودگی در هر دو معمول است. اکثر قریب به اتفاق آلودگی های انسانی با سگ­ها در ارتباط نیستند؛ هر چند سگ ها می توانند بخشی از چرخه انتقال باشند.

سبب شناسی

تقریباً ۲۰ گونه تریپانوزومای وجود دارد، همگی آنها تک یاخته های تاژکدار هستند که مراحل مختلف ریخت شناسی خود را در میزبانان مهره دار و حشره­ها طی می کنند. تریپانوزوما کروزای توانایی آلودگی گستره ی وسیعی از میزبانان از جمله بیش از ۱۵۰ گونه پستاندار وحشی و اهلی را دارد. این انگل توانایی پارازیتمی برای مدت طولانی (حتی در تمام عمر) را دارد و فرصتی را برای گسترش یک مخزن بزرگ ایجاد می کند.

چرخه ی زندگی

سه شکل ریخت شناسی برای این انگل وجود دارد. تریپوماستیگوت در گردش خون میزبان یافت می شود. این شکل از انگل  طول، با بدنی مسطح شده و دوکی شکل دارد. اماستیگوت شکل داخل سلولی این انگل است. این شکل کوچک ( ) و تقریباً کروی است. اپیماستیگوت سومین شکل تریپانوزوما است و در حشرات ناقل خانواده ردوویده (زیر خانواده تریتومینه) یافت می شود.

این حشرات بزرگ (بیش از cm5/2 طول) معمولاً به عنوان “حشرات بوسه زن” یا “حشرات قاتل ” در آمریکای جنوبی شناخته می­شوند، آلودگی از طریق خوردن تریپوماستیگوت های موجود در گردش خون انسان ها یا حیوانات آلوده صورت می گیرد. در بدن حشره، تریپوماستیگوت ها به اپی ماستیگوت ها تبدیل می شوند و از راه تقسیم دوتایی و پیش از انتقال، در معده خلفی حشره تکثیر و به تریپوماستیگوت های متاسیکلیک تبدیل می شوند. آلودگی در انسان معمولاً زمانی که حشره ی ناقل مدفوع دارای تریپوماستیگوت­ها را در محل گزش می گذارد، ایجاد می شود، افراد از طریق تماس مدفوع آلوده حشره در محل زخم یا انتقال آن به غشای مخاطی چشم ها یا دهان آلوده می شوند. انتقال خون آلوده به عنوان پیوند عضو، راه دیگر ایجاد آلودگی است. آلودگی از راه جفت تقریباً در ۵ درصد کودکانی با مادران آلوده، ایجاد می شود آلودگی آزمایشگاهی به علت آسیب های ناشی از سوزن و درگیری خون اور ابزار آلوده نیز می تواند ایجاد شود. همچنین شیوع ناشی از مصرف شیره نیشکر یا مصرف شیره میوه نخل آکای یا خمیر آن مطرح شده است. به احتمال قوی در طی فرآیند ساخت شیره، حشرات ناقل آلوده ناخواسته له شده و با شیره مخلوط می گردند.

سگ­ها به صورت مشابه (خوردن ناقلین آلوده و آزاد شدن انگل در دهان) آلوده می شوند. آلودگی از راه خوردن گوشت آلوده مورد توجه قرار گرفته است، اما شواهدی که از تغذیه راکون ها با گوشت آلوده به دست آمده نشان می­دهند که این روش خیلی اهمیت ندارد. نقش بیشتر خوردن حشرات آلوده در آلودگی سگ­ها در مقایسه با آلودگی انسان­ها به این معنی است که شیوع بیماری در بعضی از مناطق در انسان ها و سگ­ها متفاوت است. خصوصاً در مناطقی که حشرات ناقل تمایل به دفع مدفوع پس از تغذیه ندارند و در نتیجه خطر کمتری نسبت به ایجاد آلودگی به واسطه نیش زدن دارند، آلودگی سگ ها (از طریق خوردن حشرات) بسیار رایج تر از آلودگی انسان ها است.

صرف نظر از راه های ورود انگل، تریپوماستیگوت ها وارد ماکروفاژها شده، در آنجا تبدیل به اماستیگوت می­شوند و با تقسیم دوتایی تکثیر کرده یا به صورت آزاد در گردش خون باقی می مانند. تریپوماستیگوت­هایی موجود در گردش خون ممکن است سلول های قلبی را آلوده کنند و در آن جا به اماستیگوت تبدیل شده، تکثیر کرده، دوباره به عقب برگشته و به تریپوماستیگوت تبدیل شوند و دوباره بعد از پاره شدن سلول قلبی وارد گردش خون شوند.

توزیع جغرافیایی / همه گیر شناسی

این انگل تریپانوزوما کروزی در بسیاری از مناطق جنوبی و مرکزی آمریکا اندمیک است و به نظر می رسد که در مکزیک در حال افزایش است. برآورد شده که ۸ میلیون انسان در آمریکا آلوده شده اند. تعداد زیادی افراد آلوده در ایالات متحده شناسایی شده اند، اما اکثر قریب به اتفاق با سفر یا مهاجرت از مناطق اندمیک (یا در گذشته از طریق انتقال خون آلوده) در ارتباط بوده اند. برآورد شده که بیش از ۳۰۰۰۰۰ انسان آلوده با تریپانوزوما کروزای در ایالات متحده با وقوع سالانه ۳۰۰۰۰ تا ۴۵۰۰۰۰ مورد کاردیومیوپاتی و ۶۳ تا ۳۱۵ مورد آلودگی مادر زادی زندگی می کنند. تنها تعداد اندکی آلودگی در افراد بومی ایالات متحده شناسایی شده است، مانند یک مورد که در سال ۲۰۰۶ در نیواورلئان (بعد از هجوم ناقلین به دنبال طوفان کاترینا) ایجاد شد. گزارش هایی در خصوص توزيع مشابه در سگ­ها با آلودگی اندمیک در مناطق مرکزی و جنوبی آمریکا، شیوع رو به افزایش در مکزیک و موارد تک گیر در جنوب شرقی تگزاس در ایالات متحده وجود دارد. سگ­های آلوده شده در دیگر قسمت های ایالات متحده از جمله در مناطق دور دست شمال ویرجینیا شناسایی شده اند.

توزیع جغرافیایی با حضور حشرات ناقل مناسب و میزبانان حساس در نزدیک هم بسیار مرتبط است. جنبه­ های اجتماعی، به خصوص نگهداری حیوانات در داخل منازل نیز نقش مهمی را ایفا می کنند. سه گونه حشره، ترياتوما اینفستانس، تریاتوما دیمیدیاتا و رودنیوس پرولیکسوس ناقلین اصلی این تک یاخته هستند که بر اساس تمایل خود از انسان­ها و حیوانات تغذیه می کنند، در مجاورت انسان­ها زندگی می کنند، بلافاصله بعد از تغذیه مدفوع دفع می کنند و به مقدار زیاد تکثیر می نمایند. دلایل کمی در مورد انتقال بسیار محدود بیماری در بین افراد بومی ایالات متحده وجود دارد. تریاتوما پروتراکتا و تریاتوما سانگویسوگا، دو ناقل بالقوه اصلی هستند؛ این دو آلودگی کمتری را نسبت به ناقلین دیگر در مناطق مختلف ایجاد می کنند و زمانی که بدن میزبانان حیوانی خود را ترک می کنند، تمایل دارند تا ۲۰ دقیقه پس از تغذیه، مدفوع دفع کنند. به علت تفاوت در ساخت خانه هایی که انسان­ها کمتر با گونه های مختلف حیوانات زندگی کنند و اقدامات معمول جهت جلوگیری از نیش حشرات نیز حائز اهمیت است. آب و هوا نیز به دلیل کاهش فعالیت حشرات در درجه حرارت سرد و توقف رشد و تغذیه ناقلین در دمای زیر  حائز اهمیت است.

شیوع سرمی و میزان انگل در خون سگ­ها در مناطق مختلف بسیار متغیر (۸۳ > درصد) است، شیوع بیماری کم به دلیل عدم نشانه های بالینی در بیشتر سگ­های آلوده است . در مطالعات انجام شده در ایالت­های جنوبی امریکا شیوع ۲ تا 7/4 درصد انگل را در سرم سگ­های خانگی و ولگرد گزارش کردند، اغلب سگ­ها در تماس با میزبانان پستاندار وحشی بودند. آلودگی همزمان با سایر بیماری زاهای انتقال یافته از راه ناقلینی مانند دیروفیلاریا ایمیتیس نیز می تواند ایجاد شود، در رابطه با گربه ها اطلاعات کمی در دسترس است، یکی از علل آن حضور کم تر گربه ها در منازل واقع در مناطق اندمیک است. گربه ها می توانند آلوده شوند، میزان شیوع سرمی گربه ها بیش از ۴۲ درصد گزارش شده است اطلاعات کمی در مورد بیماری بالینی گربه ها در دسترس است.

گزارشات کمی در مورد نقش سگ ها در آلودگی انسان ها وجود دارد. با این وجود، این تردید وجود دارد که آیا حیوانات اهلی از جمله سگ­ها نقش حیاتی در انتقال انگل تریپانوزوما کروزی در کشورهای توسعه یافته به خصوص در مناطق روستایی (که ساختمان هایی با استاندارد ضعیف و زندگی در کنار دیگر گونه ها از جمله طیور را دارند) دارند، یا خیر. طیور نسبت به دریافت آلودگی از یکدیگر حساس نیستند، اما می توانند مشوق  حضور حشرات ناقل باشند. سگ­های آلوده به احتمال زیاد با حشرات ناقلی در خانه، آلوده شده اند. همچنین گزارش شده که ارتباطی بین سگ­های آلوده و انسان­های آلوده وجود دارد. میزان آلودگی در مناطق جغرافیایی، حتی در بعضی از مناطق اندمیک، بسیار متفاوت است. سگ­ها نقش کمی در آلودگی انسان­ها در بعضی از مناطق اندمیک (به خصوص مناطق شهری) بازی می کنند.

خطرات مرتبط با سگ­های خانگی در کشورهای توسعه یافته به دلیل استانداردهای مسکن و بهداشت حداقل است. میزان آلودگی در مناطقی که حشرات کمتر مهار می شوند، ممکن است بیشتر باشد. این مناطق جایی است که سگ­های زیاد و حیوانات دیگری در کنار انسان­ها در منزل زندگی می کنند. نقش بالقوه سگ­ها در انتقال تریپانوزوما کروزای در خانه های مناطق روستایی آرژانتین مدل شده است؛ در این خانه ها انسان ها، سگ­ها و طیور در کنار یکدیگر زندگی کرده و مردم قسمتی از سال را در بیرون از خانه می خوابند. بر طبق این مدل، نگه داری دو سگ آلوده اهلی در کنار هم بدترین حالتی است که یک فرد می تواند منجر به شیوع تریپانوزوما کروزا شود. همچنین در گزارشات بیان شده است که دور کردن سگ­های آلوده از منزل تا حدودی برای حذف انتقال تریپانوزوما کروزای در غیاب سگ­ها، کودکان و حشرات آلوده کفایت می کند. اطلاعات مشابهی در مورد وضعیت های خانه های دیگر در دسترس نیست و خطر انتقال آلودگی از سگ به انسان در غیاب شرایطی مانند مدل بالا، احتمالاً کمتر است. بیماری زایی جدی عامل و درمان مشکل افراد آلوده، به این معنی است که نباید قابلیت انتقال آن از سگ­ها را (حتی در صورتی که خطر کم است) نادیده گرفت.

حیوانات

نشانه های بالینی

فاز حاد آلودگی به واسطه علائم نامشخصی مانند بی حالی، لنفادنوپاتی و ضعف، یا علائم آشکار نارسایی قلب راست مشخص می گردد. در بعضی موارد، به خصوص در سگ­های زیر یک سال، ممکن است مرگ ناگهانی تنها علامت باشد. در عفونت های طبیعی یا آزمایشگاهی، اختلالات عصبی مانند آتاکسی (عدم تعادل در حرکت)، ضعف شدید، افزایش تحریک پذیری مشاهده می شوند.

مرحله حاد ممکن است شناسایی نشود و در درصد نامشخصی از سگ های نجات یافته از آلودگی حاد، وارد مرحله مزمن بیماری خواهند شد، این مرحله یک سال یا بیشتر ادامه می یابد. در موارد مزمن ممکن است کاردیومیوپاتی به همراه بی حالی، آسیت، آریتمی و نارسایی قلبی ایجاد گردد. مرگ ناگهانی ممکن است ایجاد شود.

تشخیص

تشخیص بیماری مشکل است و در صورت عدم توجه به تریپانوزومیاز، ممکن است مرگ ایجاد شود. این بیماری باید در هر سگی که در نزدیکی یا داخل مناطق اندمیک زندگی می کند مد نظر قرار گیرد، در خلال آلودگی حاد، ممکن است تریپوماستیگوت­ها در گسترش خون دیده شوند. میزان انگل در خون اغلب کم است و ممکن است انگل بدون مشاهده دقیق یا بدون استفاده از ابزار خاص دیده نشود. بررسی بافی کوت رنگ آمیزی شده با رنگ رایت یا گیمسا نسبت به بررسی گسترش خون حساسیت بیشتری دارد. همچنین تکنیک­هایی جهت سانتریفوژ کردن پلاسما که منجر به متمرکز کردن تریپوماستیگوت­ها می شود، وجود دارد. بهتر است در نمونه های متراکم شده، آزمون PCR انجام گردد. گاهی اوقات می توان تریپوماستیگوت ها را در مایع آسپیره شده از عقده لنفی یا شکمی مشاهده کرد.

روش سرمی جهت تشخیص مفید است و در بررسی همزمان با علائم بالینی به عنوان استاندارد طلایی در نظر گرفته شده است. واکنش متقاطع باليشمانيا (در مناطقی که این دو بیماری زا با یکدیگر هم پوشانی دارند) یک مشکل است از همین روی برای تفسیر نتایج سرم مثبتی، به شناسایی موارد مثبت بیشتری نیاز است. برای تشخیص میزبان (زینودیاگنوز)، می توان از آزمایش حشره ی ناقل که از خون حیوان برای حضور تریپوماستیگوت ها تغذیه می کند، نیز بهره برد.

مدیریت

درمان مرحله ­ی حاد مشکل است، اطلاعات کمی در این خصوص در دسترس است و تا حدودی به علت عدم تشخیص این مرحله است. ترکیبی از کورتیکواستروئیدها و بنزنيدازول می تواند مورد استفاده قرار گیرد. بیشتر موارد در محله مزمن تشخیص داده می شوند، اما درمان این مرحله به ندرت موفقیت آمیز است. در نارسایی قلبی و آریتمی درمان حمایتی بسیار حائز اهمیت است. آسان کشی به دلیل پیش آگهی ضعیف يا مرحله پیشرفته بیماری در زمان تشخیص، اغلب انتخاب می شود.

انسان­ها

نشانه های بالینی

اشکال حاد و مزمن بیماری ممکن است وجود داشته باشد، اما شکل حاد اغلب تشخیص داده نمی شود. در آلودگی حاد، ممکن است در محل آلودگی، معمولاً روی صورت یا بازوها یک ندول قرمز (شاگوما) و سخت دیده شود که بعدها رنگ پریده خواهد شد. در صورتی که ملتحمه محل ورود آلودگی باشد، خیز و سفتی پلک (علامت رومانا ) ممکن است وجود داشته باشد. ممکن است پس از آن تب، کسالت و لنفادنوپاتی منتشر ایجاد شود. عضلات، از جمله عضله قلبی به شدت پر از انگل می گردند. به ندرت، آماس عضله قلبی، بزرگی کبد و طحال یا آماس مغز و پرده ی مغزی دیده می­شود. در بیشتر بیماران، مرحله­ی حاد بیماری در مدت ۱ تا ۳ ماه بهبود یافته و به دنبال آن یک دوره بدون علامت (نا مشخص) ایجاد می شود. در ۱۰ تا ۳۰ درصد موارد، بیماری مزمن به مدت چند سال تا چند دهه ایجاد می شود و بیشتر با درگیری عضله قلبی، بزرگی مری یا بزرگی کولون همراه است. به نظر می رسد در وقوع بیماری و ضایعات مرتبط با آن در مناطق مختلف تفاوت­های وسیعی وجود داشته باشد. کاردیومیوپاتی رایج ترین و نگران کننده ترین ضایعه است که می تواند به بیماری آمبولیک، نارسایی احتقانی قلب، ایست کامل قلبی و دیگر آریتمی ها مانند آریتمی بطنی منجر گردد و در آخر به مرگ ناگهانی منتهی می شود. آلودگی مادرزادی معمولاً بدون نشانه است، اما می تواند منجر به وزن­گیری کم در زمان تولد، بزرگی کبد و طحال و یا آماس پرده مغز گردد. در افرادی که دچار سرکوب سیستم ایمنی هستند، فعال شدن مجدد آلودگی نهفته ممکن ایجاد شود و بیماری ممکن است در این افراد با شدت بیشتری نسبت به حالتی که در افراد معمولی ایجاد می شود، اتفاق افتد. وقوع تصادفی این بیماری همچنان ناشناخته است.

تشخیص

در مرحله ی حاد آلودگی، ممکن است انگل تریپانوزوما کروزی با استفاده از رنگ آمیزی گیمسا بر گسترش خونی، نمونه ی بافی کوت یا بعد از متراکم سازی، تشخیص داده شود. مراحل نامشخص و مزمن بیماری، پارازایتمی کمی دارند، جهت تشخیص به ابزار ویژه نیاز است، نتایج منفی کاذب در این مراحل که معمول است. گاهی در جنوب و مرکز آمریکا جهت تشخیص میزبان به حشره تریاتومایی اجازه ی تغذیه از خون بیمار را می دهند. به علت پایین بودن حساسیت این روش، از آزمایش سرمی جهت تشخیص اولیه بیماری مزمن استفاده می­شود.

مدیریت

درمان های کنونی، روش هایی ایده آل نیستند. نیفورتیموکس می تواند دوره و شدت بیماری را کاهش دهد و مرگ و میر ناشی از آن را کاهش دهد، اما تنها منجر به درمان انگل (حذف کامل تریپانوزوما کروزای) در حدود ۷۰ درصد موارد شده و می تواند عوارض جانبی شدیدی داشته باشد. بنزنيدازول اثر مشابهی دارد و مشاهده شده که به عنوان داروی انتخابی در بعضی از کشورهای آمریکای لاتین مورد استفاده قرار گرفته است.

آلودگی حاد باید در کوتاه ترین زمان ممکن درمان شود، از جمله اقدامات پیشگیری کننده جلوگیری از تماس با سوزن یا مواجهه در آزمایشگاه (عامل انتقال انگل تریپانوزوما کروزی ) است. بحث­های قابل توجهی مبنی بر درمان یا عدم درمان آلودگی مزمن یا آلودگی های نامشخص و بی نشان وجود دارد. در حال حاضر همه ی متخصصین درمان را پیشنهاد می کنند، هر چند شواهدی مبنی بر بهبود وجود ندارد.

پیشگیری

دو نکته ی مهم جهت کاهش خطر انتقال از سگ­ها به عنوان منبع آلودگی انسان­ها پیشنهاد شده است. یکی از آن دو، نقش سگ ها به عنوان مخزن انگل تریپانوزوما کروزی و دیگری نقش آنها در جذب حشرات ناقل است. دور نگه داشتن سگ­ها از منزل یک اقدام مهاری برای بیماری انسان توصیه شده است، به این دلیل که سگ­ها هم نقش مخزن آلودگی و هم جاذب حشرات ناقل را ایفا می کنند. اطلاعات مدلی به عنوان رهیافتی برای اقدام مهاری در خانه های روستایی در کشورهای توسعه یافته ای که انسان ها، سگ­ها و طیور در خانه زندگی می کنند، مورد استفاده و اهمیت دارد، همچنین این مدل برای صاحبان حیوانات خانگی در شرایط مختلف قابل تعمیم است. اقدام مهم و مورد توجه دیگر، قابلیت ایجاد آلودگی شغلی از سگ­های آلوده به دامپزشکان یا کارمندان آزمایشگاه در هنگام حمل خون است. بی دقتی در استفاده از لوازم نوک تیز توسط دامپزشکان در انتقال بیماری مهم است. این در حالی است که انتقال از راه آسیب ناشی از سوزن آلوده به خون سگ گزارش نشده است، در نتیجه هیچ دلیلی برای مشکوک شدن وجود ندارد، زیرا انتقال آن با سوزن های آلوده به خون انسان با حیوانات آزمایشگاهی متفاوت است و هر دو آنها به عنوان قابلیت انتقال تریپانوزوما کروزای شناخته شده است. همیشه روش های حمل سریع و صحیح به خصوص در مناطق اندمیک انگل تریپانوزوما کروزی و محل­های مشکوک به آلودگی استفاده شود. جهت کاهش برخورد با خون، استفاده از اقدامات احتیاطی مناسب در هنگام تماس با حیواناتی که خونریزی دارند (یا روش هایی که منجر به خونریزی می شوند) اتخاذ شود. هر نوع برخورد با سوزن که ممکن است منجر به نفوذ خون سگ آلوده گردد باید به اطلاع فوری پزشک بیماری­های عفونی رسانده شود.

سایر اقدامات کاهش دهنده انتقال انگل تریپانوزوما کروزی شامل مهار جمعیت حیوانات ناقل (به عنوان مثال اسپری حشره کش)، حذف حشرات از خانه (به عنوان مثال پنجره های توری دار) و غربال گری اهداکنندگان خون از مناطق بومی است. نشان داده شده است که مهار حشرات تأثیر بسیار زیادی بر وقوع بیماری در سگ ها در مناطق بومی می گذارد.

این تجربه است که کمک می کند در هر تجارتی موفق شوید، ما بدون هیچ چشم داشتی تجربه خود را در اختیار شما خواهیم گذاشت

گروه تولیدی پژوهشی نیازی