کلستریدیوم دیفیسیل بیماری زای مهم انسان بوده و عامل اسهال بیمارستانی و اسهال وابسته به مصرف آنتی بیوتیک در افراد، می باشد. هم چنین عامل بیماری های روده ای در گونه های مختلف حیوانات بوده و می­توان از مدفوع حیوانات سالم مثل سگ و گربه، هم جدا نمود. نقش آن به عنوان بیماری زای بیماری مشترک، مشخص نیست. البته، شواهدی در مورد انتقال کلستریدیوم دیفیسل بین انسان و حیوانات خانگی وجود دارد. در ادامه به معرفی باکتری كلستريديوم دیفیسیل وباکتری كلستريديوم دیفیسیل می پردازیم.

كلستريديوم دیفیسیل

سبب شناسی

کلستریدیوم دیفیسل یک باکتری گرم مثبت و هاگ­دار بی هوازی است. این ها به شکل ابتدایی در مجاری گوارشی بسیاری از گونه ها وجود دارد. باکتری را میتوان از محیط­های انسانی مانند بیمارستان های دامپزشکی، مزارع و محل نگهداری آنها یافت. با وجودی که فراوانی آن مشخص است، نقش محیط در انتقال عفونت مشخص نیست. همچنین گفته شده که غذا نیز می تواند منبع عفونت باشد اما هنوز اثبات نشده است.

همه گیر شناسی /گسترش جغرافیایی

با توجه به اطلاعات کمی که در رابطه با برخی مناطق وجود دارد، اما می توان گفت که کلستریدیوم دیفیسل در جمعیت های انسانی و حیوانی گسترش جهانی دارد. درصد کمی از انسان­ها باکتری کلستریدیوم دیفیسل را در درون رودهی خود حمل می کنند. شیوع کلونیزاسیون به طور کامل مورد ارزیابی قرار نگرفته است، اما به نظر کمتر از 2% می باشد، که در برخی گروه ها مثل افراد نگهداری شده در بیمارستان ها و آسایشگاه­ها، افراد در حال آنتی بیوتیک تراپی یا شیمی درمانی و نوزادان، گستره­ی بالاتری دارد. عامل خطر اصلی برای عفونت کلستریدیوم دیفیسل (CDI) در انسان ها، بستری شدن در بیمارستان، شیمی درمانی و درمان آنتی بیوتیکی می باشد. عامل های متغیر دیگری نیز خطر ابتلا را افزایش می دهند.

مشابه انسان، کلستریدیوم دیفیسل از مدفوع (در صد کمی) حیوانات خانگی نیز جدا می شود. پژوهش­ها، نرخ کلونیزاسیون در سگ­ها و گربه های سالم خانگی را ٪۱۰-۰ نشان می دهد که این نرخ در پناهگاه­ها، مراکز پرورش و بیمارستان های دامپزشکی بیشتر است. عوامل خطرساز برای CDI و کلونیزاسیون در حیوانات خانگی خیلی مطالعه نشده است. به نظر می رسد در حیوانات CDI با بیماریهای وابسته به جمعیت، بیشتر مرتبط باشد تا با بیماری­های وابسته به بیمارستان، و بیشتر در افرادی با سابقه ی آنتی بیوتیک تراپی کمتر از CDI و یا کلونیزه شدن کلستریدیوم دیفیسل، است.

به تازگی شواهدی در مورد انتقال بیماری مشترک CDI وجود دارد. مطالعات مقایسه ای روی جدایه های انسانی و حیوانی نشان داده شده که سویه های یکسانی در هر دو گروه انسانی و حیوانی را می توان یافت. این امر نمی تواند نشان دهنده انتقال بین گونه ای باشد و اطلاعاتی در مورد انتقال مستقیم ارائه نمی دهد. نرخ بالایی از باکتری در سگ­هایی که در بیمارستان های انسانی رفت و آمد داشته اند، دیده شده است؛ اما هنوز روشن نیست که منبع آلودگی انسان و یا محیط بیمارستان میباشد. در یک مورد مطالعه روی درمان سگ­ها، تماس با بیمارستان انسانی و بچه ها عامل خطر کلونیزاسیون کلستریدیوم دیفیسل بوده است. یکی از عوامل ایجاد بیماری، در حال آنتی بیوتیک تراپی بودن فرد است. در مجموع، درمان انسان با آنتی بیوتیک در خانه به عنوان عامل خطر برای کلوننه شدن در سگ­ها مطرح می باشد؛ زیرا با این کار احتمال کلونیزاسیون باکتری در گوارش انسان افزایش یافته و احتمال انتقال مستقیم و غیرمستقیم آن به سگ­ها وجود دارد. پژوهش­های اخیر نشان می­دهد که زندگی سگ­ها با صاحبانی با نقص ایمنی، احتمال کلونیزه شدن باکتری کلستریدیوم دیفیسل را در آنها افزایش می دهد که تأیید کننده ی انتقال بین گونه ای است. در این گزارش ها، در حالی که از تعاریف دور است، گمانه زنی هایی در مورد انتقال کلستریدیوم دیفیسل بین انسان و حیوانات را در هر دو جهت نشان می دهد که تا زمان رد آن، بیماری مشترک بودن را تایید می کند.

پاتوفیزیولوژی

CDI وابسته به کلونیزاسیون سویه های توکسیژنیک کلستریدیوم دیفیسل در مجاری گوارشی و تولید توکسین باکتری است. بهترین عوامل مطالعاتی حدت شامل؛ توکسین A (یک انتروتوکسین) و توکسین B (یک سیتوتوکسین) است. علاوه بر این، توکسین CDT (توکسین ابتدایی) نیز ممکن است در برخی سویه ها وجود داشته باشد، اگرچه نقش آن در بیماری زایی هنوز مشخص نشده است. این توکسین ها به شکل موضعی عمل کرده و باعث بیماری روده ای با شدت های مختلف می شوند.

حیوانات

نشانه های بالینی حیواناتی با CDI نشانه هایی با رنج وسیعی از یک اسهال خود محدود شونده تا گاستروآنتریت خونریزی دهنده ی شدید که می تواند کشنده باشد، را نشان می دهند. بیشتر موارد خفیف بوده و همراه با آنتی بیوتیک تراپی و بستری شدن در بیمارستان نیست.

تشخیص

دو رهیافت اصلی برای تشخیص CDI استفاده می شود: تعیین ارگانیسم یا توکسین های اصلی آن (توکسین A و B).

تشخیص کلستریدیوم دیفیسل به عنوان یک روش تشخیصی، پرسش برانگیز است؛ مشکل اصلی در این روش، حضور باکتری کلستریدیوم دیفیسل توکسیژنیک و غیرتوکسیژنیک در برخی سگ­ها و گربه های سالم است. با وجود حساسیت بالا، تشخیص آنتی ژن از راه الايزا، سویه های توکسیژنیک و غیرتوکسیژنیک را از همدیگر متمایز نمی کند، حتی نمی تواند تعیین کند که آیا توکسین ها در حال تولید هستند و یا خیر. کشت نیز محدودیت های خود را دارد و نیازمند چند روز و یک آزمایشگاه با تجربه دارد. کشت سم شناسی، شامل ترکیبی از کشت به همراه جداسازی ژنهای تو کسیژنیک می باشد؛ جدای از سختی در تعیین سویه های غیر توکسیژنیک، قادر به تشخیص سویه های کلستریدیوم دیفیسل به عنوان عوامل بیماری زا (یا این که تنها در جانور سالم کلونیزه شده است) نیست. روش دیگر برای تشخیص، ژن­های هدف توکسیژنیک با روش real-time PCR می باشد.

تعیین توکسین ها در مدفوع مهم تر می باشد اما محدودیت هایی نیز دارد. روش استاندارد اصلی سیتوتوکسیسیتی سلولی می باشد. اگرچه زیاد در دسترس نمی باشد زیرا زمان بر و پرهزینه است. به نظر می­رسد که الایزای تجاری یک روش مناسب در گونه های انسانی و سایر گونه های حیوانات است، در یک مطالعه، از کیت الایزای تجاری روی سگ­ها کمک گرفته شده که حساسیت متوسط تا ضعیف را نشان داد و که این نتایج در هر دو مورد مثبت و منفی مشاهده شد.

در مورد تشخیص CDI، استفاده از هر دو روش شناسایی آنتی ژن و آزمایش توکسین توصیه شده اما این نتیجه بر اساس پیشنهادات بوده و نه نتایج به دست آمده و همچنین نیازمند لوازم خاص می باشد. تشخیص توکسین با استفاده از راه الایزا و جداسازی کلستریدیوم دیفیسل از راه کشت یا آنتی ژن الایزا، یک شاخص مهم در تعیین CDI می باشد. تعیین توکسین بدون جداسازی باکتری کلستریدیوم دیفیسل به عنوان تأييد نهایی محسوب نخواهد شد. اگر کلستریدیوم دیفیسل از راه کشت در یک آزمایشگاه مناسب قابل جداسازی نباشد، پس با توجه به حساسیت بالای الایزا و PCR برای جداسازی آن استفاده شده اگر چه ممکن است در نتایج به دست آمده با روش الايزا، تشخیص توکسین زایی مثبت کاذب وجود داشته باشد که این موارد باید به عنوان مشکوک به CDI بیان شود. در مواردی که حضور آنتی ژن یا کشت باکتری مثبت، اما نتایج سم منفی باشد، نتیجه گیری مشکل می باشد که به دلیل حساسیت نسبتاً ضعیف آزمون های تشخیصی توکسین است. آنها باید به عنوان آزمون تشخیصی “ممكن” برای CDI در حیوانات اسهالی و یا حیواناتی با نشانه های اسهال نامشخص، به کار رود؛ چون این آزمون­ها تعریف شده نیستند.

درمان

درمان حمایتی به عنوان روش اصلی درمان است. این درمان می تواند شامل تزریق داخل وریدی مایعات و کلوئیدهای خون، حمایت های غذایی و ضد التهاب­ها است. مترونیدازول به شکل رایجی استفاده می­شود. توکسین بایندرها مانند دی-تری-اوكتاهدرال اسمکتایت در برخی موارد استفاده می­شود، اما تأثیرات بالینی آن چندان واضح نیست.

انسان

نشانه های بالینی

نشانه های بالینی CDI از یک بیماری خفیف و مخفی یا یک اسهال ضعیف تا شدید (و گاهی کشنده) همراه می باشد؛ کولیت با ایجاد غشای کاذب و مگاکولون توکسیک نیز وجود دارد. در موارد خفیف، اسهال می تواند علامت پیشین و یا تنها علامت بالینی باشد. ممکن است درجات متفاوتی از تب، اختلالات شکمی و انقباضات وجود داشته باشد. ملنا و هماتوچزی نادر می باشد. لکوسیتوز متغیر است.

بیمارانی با CDI شدید، شاید آب از دست داده و اختلالات الکترولیتی، هیپوآلبومینمی، کاهش فشار خون، ناکارایی کلیه، سندرم پاسخ التهابی سیستمیک (SIRS) و یا سپسیز داشته باشند. کولیت غشا کاذب، مگاکولون توکسیک و ترشحات روده ای، غیر رایج است اما می تواند کشنده باشد.

تشخیص

تشخیص توکسین­های کلستریدیوم دیفیسل در مدفوع روش تشخیص استاندارد بالینی است، اما این آزمایش ویژگی متوسط دارد و نتایج منفی کاذب غیر رایج نیست. درحالی که سیتوتوکسیسیتی یاخته ای، روش استاندارد طلایی برای توکسین است؛ اگرچه چندان حساس نبوده و زیاد در دسترس نیست. الایزاهای تجاری مختلفی در دسترس می باشد که بیشتر با روش های سیتوتوکسیسیته یاخته­ای ارتباط مناسبی دارند؛ اگرچه حساسیت کمتری دارند. به تازگی به این نتیجه رسیده اند که به دلیل حساسیت های مختلف، الایزا یک روش جانبی است اما هنوز روش جایگزین بهتری برای آن یافت نشده است. نتایج آنتی ژن منفی الایزا بسیار قابل تأثیر می باشد و نیز ارزش توکسین و آنتی ژن الایزا بسیار با ارزش است. نتایج مثبت آنتی ژن اما منفی توکسین شاید به دلیل حساسیت پایین الایزا باشد یا این که باکتری فقط کلونیزه شده اما عفونت ایجاد نکرده است. یک آزمون غربال گیری سریع و حساس real-time PCRبرای شناسایی ژن توکسین B در بیماران بستری شده می باشد. تشخیص کولیت غشا کاذب با کولونوسکوپی توصیه می شود.

درمان

در صورتی که بیماران مصرف آنتی بیوتیک دارند باید مصرف را قطع کنند. مترونیدازول در موارد خفیف و متوسط CDI داروی انتخابی می­باشد و در بیماران با CDI شدید ونکومایسین خوراکی توصیه می شود. از مصرف ترکیبات آنتی۔ پریستالتیک بایستی ممانعت شود. درمان حمایتی لازم است. در موارد شدید جراحی کلون توصیه می شود.

پیشگیری

موارد پیشنهادی برای جلوگیری از انتقال بسیار سخت است شاید به دلیل محدودیت اطلاعات و این که منبع بیماری از کجاست. کاهش ریسک فاکتورها مثل استفاده از آنتی بیوتیک ها، یک توصیه ی مشخص است اما شاید امکان پذیر نباشد. به شکل مشابه، باید به مصرف آنتی بیوتیک ها به منظور کاهش دفع باکتری کلستریدیوم دیفیسل توجه نمود.

توانایی دفع کلستریدیوم دیفیسل توسط حیوانات سالم می تواند روی روش­های مهار مؤثر باشد. اگر چه توجه به این نکته که حیوانات اسهالی خطر بالایی در آلودگی محیطی و نیز دفع نرخ زیاد کلستریدیوم دیفیسل دارند، مهم است. به نظر می رسد تمام حیوانات دارای اسهال عفونی هستند؛ به دلیل بیماریزاهای مختلف که می توانند دفع کنند. تا جائی که ممکن است باید آنها را جداسازی کرد. باید در زمان حمل مدفوع مراقبت لازم انجام پذیرد. هرگونه دفعی در خانه باید به شکل صحیح و با استفاده از دستکش، جمع آوری شود. هاگ­های کلستريديوم دیفیسل نسبت به بیشتر ضد عفونی کننده های موجود مقاوم است. می توان از سفید کننده های خانگی (رقت­های  یا ) برای ضدعفونی سطوح صافی که توسط سفید کننده ها خراب نمی­شوند، استفاده نمود که باید به مدت ۳۰ دقیقه تماس داشته باشند. پس از هرگونه تماس با جانور یا مدفوع، باید دست ها با آب و صابون شسته شوند. علاوه بر شست و شوی دست ها باید از الكل هم استفاده کرد، اگرچه هاگ باکتری کلستریدیوم دیفیسل به الكل مقاوم است و تنها حذف هاگ به شکل فیزیکی و با شستن دست ها انجام پذیر است. نباید حیوانات اسهالی روی تخت خواب ها بخوابند. مدفوعی که به بیرون ریخته می شوند، باید به دقت حذف شوند، زیرا هاگ کلستریدیوم دیفیسل مقاوم بوده و برای سال ها زنده می­ماند. مراقبت لازم برای جلوگیری از تماس مدفوع با پوشش مویی آنها انجام پذیرد، به ویژه در رابطه با گربه­های موی بلند. جعبه های خاک گربه باید مشابه هر موضوع و جای دیگر، بادقت تمیز و ضدعفونی شوند.

این تجربه است که کمک می کند در هر تجارتی موفق شوید، ما بدون هیچ چشم داشتی تجربه خود را در اختیار شما خواهیم گذاشت
گروه تولیدی پژوهشی نیازی