توکسوپلاسما گوندی انگل تک یاخته داخل سلولی است و از بیماری های مشترک و مهم بین حیوانات و انسان به شمار می آید. این انگل به علت ایجاد آلودگی در سیستم ایمنی زنان آبستن توجه زیادی را به خود جلب کرده است. همچنین در افراد دچار نقص سیستم ایمنی اهمیت ویژه ای دارد. انگل توکسوپلاسما یک انگل تک یاخته آپی کمپلکسی است در ادامه برای دریافت اطلاعات بیشتر درباره بیماری توکسوپلاسموز گربه با ما همراه شوید.

توکسوپلاسما گوندی

مقدمه

گربه ها و گربه سانان وحشی تنها میزبانان نهایی انگل توکسوپلاسما گوندای شناخته شده اند، سایر روش های انتقال این بیماری توکسوپلاسموز گربه به انسان شامل خوردن کیست های بافتی در گوشت های نپخته و انتقال مدفوعی-دهانی از خاک­ها یا آب­های آلوده (به همان اندازه و شاید بیشتر) است. در ایالات متحده وقوع بیماری توکسوپلاسموز گربه در انسان­ها به رغم افزایش نگه دارندگان گربه کاهش یافته است.

سبب شناسی

انگل توکسوپلاسما گوندای یک انگل تک یاخته آپی کمپلکسی است که قادر به آلوده کردن گونه های خون گرم از جمله انسان ها است. توکسوپلاسما گوندای سه ژنوتیپ اصلی است که در اهداف همه گیر شناسی می توان آنها را از هم تفریق کرد، اما در اهداف بالینی تفاوت قابل توجهی با یکدیگر ندارند.

چرخه ی زندگی

همانند تمامی انگل های کوکسیدیایی، توکسوپلاسما گوندای دو مرحله جنسی و غیر جنسی دارند. هر دو چرخه در میزبان نهایی یعنی گربه اتفاق می افتد، در حالی که در میزبانان غیر گربه سان (حد واسط) تنها مرحله غیرجنسی ایجاد می شود. برخلاف اغلب کوکسیدیا، توکسوپلاسما گوندای از چندین راه از جمله مدفوعی- دهانی، خوردن گوشت و جفت می تواند انتقال یابد.

گربه ها (به همراه دیگر گربه سانان وحشی) میزبانان نهایی  بیماری توکسوپلاسموز گربه هستند، بیشتر تصور بر این است که آنها از طریق خوردن کیست های بافتی در میزبانان حد واسط آلوده، بیمار می شوند.

بعد از خوردن کیست های بافتی، برادی زوییت ها در روده آزاد شده و به یاخته های پوششی هجوم می آورند. شیزونت ها تشکیل می شوند، بعد از رشد و آزاد شدن، مروزوئیت ها به یاخته های پوششی دیگر هجوم آورده و گامونت های نر و ماده تشکیل می شوند. گامونت های نر (میکروگامونت) تقسیم شده و میکروگامونت های متحرک با تعداد زیادی تاژک را تشکیل می­دهند که به گامونت های ماده (ماکرو گامونت) نفوذ کرده و آنها را بارور می کنند. سپس ماکروگامونت دیواره­ای تشکیل داده و به اووسيست غیر اسپوروله تبدیل می شود که در مدفوع گربه به شکل غیر عفونی زا تبدیل می شود. تقریباً ۹۷ درصد گربه ها، معمولاً کیست های بافتی را ۳ تا ۱۰ روز (دوره نهفتگی) بعد از دفع اووسيست­ها در مدفوع خود، می خورند. باز شدن اووسيست ها ممکن است تا ۲۰ روز به همراه اكثر اووسیست هایی که تنها تا بیش از ۱ تا ۲ روز در مدفوع گذاشته می­شوند، طول بکشد.

در حقیقت، تنها تقریباً ۲۰ درصد گربه هایی که در گذشته اووسيست خورده اند به یک آلودگی نهفته تبدیل خواهند شد و دوره نهفتگی در گربه هایی که اووسيست خورده اند ممکن است ۱۸ روز یا بیشتر طول بکشد. تضعیف سیستم ایمنی، احتمال دفع اووسیست ها در گربه های آلوده شده به بیماری توکسوپلاسموز گربه در گذشته را افزایش دهد. شرایط دیگر دفع مجدد تعریف نشده است. با این وجود، دفع بیشتر تخم ها در مدفوع یک رویداد غیر معمول است.

اووسیست های غیر اسپوروله که در مدفوع گربه ها قرار می گیرند، در محیط اسپوروله شده تا عفونی زا گردند. این رویداد در آب و هوای گرم و مرطوب مؤثرتر است، در دمای اتاق معمولاً یک تا پنج روز طول می­کشد. این حالت منجر به تشکیل دو اسپوروسیست می گردد که هر کدام دارای چهار اسپوروزوئیت عفونی­زا هستند. اسپوروزوئیت های درون اوسیست عفونی زا بوده و می توانند برای مدت زمان طولانی در محیط زنده بمانند و منتظر می مانند تا توسط یک میزبان خون گرم مناسب خورده شوند. بعد از خورده شدن توسط گونه­های غیر گربه سان، اسپوروزوئیت ها در روده کوچک آزاد می شوند، به یاخته های روده هجوم برده و تولید مثل غیر جنسی کرده تا دو تاکی زوایت هلالی شکل ایجاد گردد. تاکی زوایت ها در سرتاسر بدن مهاجرت کرده، به یاخته ها در بافت های مختلف هجوم برده و آن قدر تقسیم می شوند تا یاخته پاره شود. آسیب جنینی به علت تخریب یاخته­ای ناشی از مهاجرت و تقسیمات متوالی تاکی زوایت است. مغز، کبد، ریه ها، عضلات اسکلتی و چشم ها بیشتر از سایر بافت­ها تحت تأثیر قرار می گیرند. این فرآیند در اکثر موارد تحت بالینی باقی می ماند.

هنگامی که یاخته ی آلوده پاره نشود، تقسیم تاکی زوایت ها متوقف شده و تبدیل به کیست می شود و برادی زوایت ها تشکیل و در یاخته باقی می مانند. طول یک کیست در نهایت تا  ممکن است برسد اما با یک دیواره الاستیکی نازکی از سیتوپلاسم ياخته میزبان جدا باقی می ماند. کیست ها در سیستم عصبی مرکزی، عضلات و دیگر اندام های داخلی نیز می توانند تشکیل شوند و در اکثر موارد تا زمان مرگ میزبان (بدون ایجاد هیچ گونه علائم بالینی) باقی می مانند. فعال شدن مجدد آلودگی نهفته در افراد دچار نقص سیستم ایمنی فرایند مهمی است.

توزیع جغرافیایی / همه گیر شناسی

بیماری توکسوپلاسموز گربه در سرتاسر دنیا یافت می شود. شیوع سرمی در گربه ها بالا (3/9 تا ۴۰ درصد) است، این میزان تحت تأثیر رژیم غذایی و خروج از خانه متغیر است. شیوع سرمی به سن نیز می تواند مرتبط باشد، به گونه ای که در حیوانات مسن تر احتمال مثبت بودن سرم بیشتر است.

با وجود اینکه گربه ها میزبانان نهایی انگل توکسوپلاسما هستند و شیوع سرمی بالا، احتمال دفع انگل توکسوپلاسما گوندای در صاحبان گربه بسیار پایین (1> درصد) است. در برخی از جمعیت های حیوانات میزان دفع انگل بالا است، از جمله در مطالعه ای در جمعیت بومیان استرالیا گزارش شده که ۱۸ درصد گربه ها اووسيست دفع کرده بودند. این فرض که میزان دفع انگل توکسوپلاسما در گربه هایی که اجازه بیرون رفتن و شکار دارند منطقی است.

اطلاعات کمی در مورد دیگر گونه های حیوانات خانگی در دسترس است. میزان شیوع سرمی سگ­ها ۱۱ تا ۸۹ درصد گزارش شده است. در مطالعات انجام شده، میزان شیوع بالاتری را در کشورهای توسعه یافته از کشورهایی که حیوانات ولگرد را به جای سگ­های خانگی نگه می دارند، گزارش شده است. میزان دفع اووسيست بسیار کم است؛ در یک مطالعه تنها ۲ اووسيست توکسوپلاسما گوندای در ۲۴۰۸۹ نمونه مدفوع سگ نژاد ژرمن یافت شد.

برخورد انسان ها با این بیماری توکسوپلاسموز گربه رایج است. مثبت شدن سرم بیانگر سابقه ی برخورد یا آلودگی پنهان است و شیوع آن ۱۲ تا ۹۷ درصد گزارش شده است. در افراد مسن شیوع بیشتر است. با این که برخورد با انگل رویدادی نسبتاً شایع است، شیوع بیماری کم است. از آنجا که بیماری توکسوپلاسموز گربه بیماری قابل گزارش در بسیاری از مناطق نیست، در نتیجه برآورد شیوع آن در انسان ها مشکل است. سالانه به طور متوسط در ایالات متحده ۱۵۰۰۰ مورد انسانی توکسوپلاسموز بالینی گزارش می گردد، اما برآورد شده که مقادیر واقعی آلودگی احتمالاً نزدیک به ۲۲۵۰۰۰ نفر است. احتمالاً ۵۰درصد موارد به واسطه مصرف غذای آلوده انتقال یافته باشند.

از آنجایی که گربه ها میزبانان نهایی توکسوپلاسما گوندای هستند، درباره ی عوامل افزاینده سطوح پادتن در صاحبان گربه یا اثر تماس با گربه تحقیقات صورت نگرفته است. در یک مطالعه تمیز کردن جعبه نگهداری گربه ها به عنوان یک عامل قوی ایجاد آلودگی در خانم های باردار با توکسوپلاسما گوندای گزارش شده است. با این حال، در مطالعه مشابه و دیگر مطالعات، هیچ ارتباطی بین مثبت شدن سرم توکسوپلاسما گوندای و داشتن یا زندگی کردن با یک گربه گزارش نشده است. در مطالعات دیگر ارتباط بین مواجهه با توکسوپلاسما گوندای و صاحبان سه یا چند بچه گربه و کودکان دارای گربه در مناطق روستایی (نه شهری) مشخص کرده­اند. در مطالعاتی که درباره­ی صاحبان گربه انجام شده است (هرچند اطلاعات جزئی ارائه می دهند) و مطالعاتی که مواجهه با مدفوع را مورد بررسی قرار می دهند، حتی عدم زندگی با گربه ها را نیز به عنوان عامل خطر معرفی کردند. در چندین مطالعه عامل خطر اصلی در آلودگی با بیماری توکسوپلاسموز گربه ، مصرف گوشت های نپخته تشخیص داده شد. بر طبق شواهدی، افرادی که گوشت های نپخته را حمل می کنند (مانند کارگران کشتارگاه) احتمال درگیری با انگل در آنها بیشتر است. منابع آب آلوده و خاک­هایی که با مدفوع گربه های اهلی یا وحشی آلوده شده اند نیز از جمله منابع مهم مواجهه با بیماری توکسوپلاسموز گربه هستند. همچنین بعد از خوردن اووسیست­هایی روی سبزیجات نشسته، نپخته یا قرار گرفته در آب آلوده، احتمال ایجاد آلودگی وجود دارد. خوردن خاک، تماس با خاک یا شن (به عنوان مثال، جعبه های شن یا باغچه های کودکان) و بهداشت ضعیف دست­ها نیز با توکسوپلاسموز در ارتباط هستند. هنگامی که پوشش مو سگ­ها با اوسيست­ها آلوده شوند، به عنوان ناقلین مکانیکی، می توانند عمل کنند.

امکان آلودگی با توکسوپلاسما گوندای از طریق بلع اسپوروزوئیت های موجود در اووسیست های اسپوروله شده (در مدفوع گربه ها یا در محیط)، برادی زوایت های درون کیست (در بافت های افرادی با آلودگی) و تروفوزوئیت­ها (در بافت های افراد مبتلا به آلودگی حاد) ایجاد می گردد. اووسيست­ها فقط در مدفوع گربه ها وجود دارند. از نظر همه گیر شناسی، اووسيست­ها یک عامل مهم انتقال است، چرا که با اسپوروله شدن، نسبت به محیط مقاوم می گردند. در این مرحله، ممکن است کمتر از ۱۰ کیست میزبان حد واسط مانند خوک را آلوده کند، در حالی که حضور ۱۰۰ کیست یا بیشتر در گربه منجر به ایجاد آلودگی آشکار می شود که ممکن است در نهایت ده­ها تا صدها اووسیست را دفع کنند.

بلع مجدد اووسيست های مدفوعی در گربه ها می تواند ایجاد شود. مدفوع های تازه به دلیل زمان بر بودن عفونی زا شدن اوسیست­ها بعد از دفع عامل خطر نیستند. خطر برخورد با مدفوع های کهنه ی گربه در جعبه­ های نگهداری، در محیط خارج از منزل (خصوصاً باغچه ها و جعبه های شن) و توانایی آلودگی پوشش مویی گربه های ضعیف یا گربه هایی با موهای بلند (که به خوبی موهایشان تمیز نشده اند) وجود دارد.

حیوانات گوشتخوار یا همه چیز خوار (و انسان ها) اغلب از طریق خوردن برادی زوایت­های درون کیستی موجود در بافت های طعمه هایشان، آلوده می شوند. تاکی زوایت ها می توانند در شیر حیواناتی با آلودگی حاد وارد شوند.

نگرانی در خصوص انتقال عمودی توکسوپلاسما گوندای به ویژه در انسان ها وجود دارد، انتقال عمودی در گربه ها و سگ ها نیز ممکن است ایجاد شود. نگرانی اصلی به دلیل امکان مواجهه انگل بیماری توکسوپلاسموز گربه با سیستم ایمنی زنان در دوران بارداری است. برخورد قبلی با انگل، باعث محافظت در برابر آلودگی بعدی در افراد مبتلا به نقص سیستم ایمنی می شود. در شرایط عادی، برخورد مادر با توکسوپلاسما ۴ تا ۶ ماه پیش از بارداری، جهت مصونیت خود و جنینش تا آخر عمر کافی است. در افراد غیر ایمن، حضور انگل در خون با تاکی زوایت ها موجب آماس جفت و آلودگی ثانویه جنین می گردد. در انسان­ها خطر انتقال الودگی به جنین در سه ماهه اول، پایین تر (۱۰ تا ۲۵ درصد) از سه ماهه سوم (۶۰ تا ۹۰ درصد) است، هر چند عواقب و نقص­های شدید مادر زادی بیشتر با عفونت قبلی در ارتباط هستند.

علیرغم این که آلوده شدن به  بیماری توکسوپلاسموز گربه منجر به حفاظت انسان ها می شود، احتمال آلودگی مجدد نیز وجود داشته باشد. در هنگامی که سیستم ایمنی انسان به واسطه دارو درمانی یا بیماری هایی مانند نقص اکتسابی سیستم ایمنی (ایدز) سرکوب گردد، هم مادر و هم جنین مستعد آلودگی مجدد می شوند. علاوه بر این، در آلودگی تجربی سگ هایی که در گذشته بابیماری توکسوپلاسموز گربه برخورد داشته اند، آلودگی از طریق جفت به همراه مرگ جنین بعدی نیز گزارش شده است. در نتیجه باید از آلودگی طبیعی و آلودگی دیگر گونه ها مراقبت نمود، این نگرانی وجود دارد که آلودگی قبلی ممکن است محافظت کاملی را در سگ­ها ایجاد نکند. آلودگی از طریق شیر در بچه گربه ها به اثبات رسیده است. انتقال آلودگی به سگ­های ماده از طریق منی آلوده به طور تجربی، گزارش شده است. هر چند علائم بالینی آن بسیار کم است. در انسان ها نیز انتقال بیماری توکسوپلاسموز گربه  از طریق پیوند عضو و انتقال خون نیز می تواند صورت گیرد اما مرسوم نیست.

حیوانات

نشانه های بالینی

در گربه هایی که از نظر سیستم ایمنی سالم هستند، آلودگی اولیه با توکسوپلاسما گوندی معمولاً تحت بالینی است و یا منجر به اسهال خفیف می گردد که بیش از ۱۰ روز ادامه می یابد. بیماری شدید در گربه های سالم ممکن است ایجاد شود، اما در گربه هایی با نقص سیستم ایمنی و همچنین در بچه گربه هایی که از طریق جفت یا شیر خوردن آلوده شده اند، رایج تر است. همچنین فعال شدن مجدد آلودگی کیستیک مزمن در گربه­ های مسن با ضعف سیستم ایمنی می تواند رخ دهد. علائم بیماری توکسوپلاسموز گربه سیستمیک ممکن است شامل تب، بی حالی، بی اشتهایی، پنومونی، آماس کبد، سفتی در راه رفتن یا لنگش و یا علائم عصبی ناشی از آماس مغز باشد. بافت­های پانکراسی، قلبی و چشمی نیز معمولاً تحت تأثیر انگل قرار می گیرند. آماس پوست، استفراغ و اسهال نیز گزارش شده است. ممکن است بچه گربه ها تب، سرفه، تنگی نفس، زردی و لوکوپنی را نشان دهند. آلودگی مزمن ممکن است موجب اسهال، لاغری مرضی، حالت تهوع، آتاکسی (ناهماهنگی در حرکت) و ضایعات چشمی گردد. شروع علائم ممکن است آهسته باشد، هر چند ممکن است بیماری، به خصوص با درگیر شدن ریه یا مغز به سرعت کشنده باشد. علائم عصبی و چشمی بدون بیماری سیستمیک، بیشتر در آلودگی مجدد ایجاد می شود تا آلودگی اولیه.

بچه گربه هایی که به صورت مادرزادی یا از طریق خوردن شیر، آلوده شده اند اغلب با شدت بیشتری تحت تأثیر تکثیر بی رویه ی تاکی زوایت ها قرار گرفته و متعاقب آن تخریب بافتی در آنها اتفاق می افتد. بچه گربه­ها ممکن است مرده به دنیا بیایند یا بعد از آن که از شیر گرفته شدند، معمولاً با علائم مرتبط با بیماری­های تنفسی، کبدی یا آماس مغز تلف شوند. هر چند در برخی موارد علائم بالینی تنها شاكل آماس مشیمیه و شبکیه و گاهی همزمان يووئيت قدامی باشد.

علائم بالینی و درگیری بافتی مشابه سگ­ها با عفونت دستگاه تنفس، عصبی، گوارشی یا آلودگی منتشر می­تواند همراه باشد. بیماری منتشر اساساً در سگ­های جوان (کمتر از یک سال) دیده می­شود . آشکارترین علائم بالینی در سگ­های مسن، آماس مغز و آماس عضلانی است و بسیار مشابه آلودگی با نئوسپورا کنینوم (که رایج تر از توکسوپلاسموز است) می باشند.

توکسوپلاسما یک انگل فرصت طلب است، به همین سبب آلودگی با آن ممکن است با دیگر بیماری ها مانند دیستمپر یا ارلشیوز در سگها، عفونت خونی مایکوپلاسمایی، FIV یا پریتونیت عفونی گربه ها (FIP)، یا درمان­های سرکوب کننده سیستم ایمنی همراه باشد.

تشخیص

تشخیص قطعی بیماری توکسوپلاسموز گربه ، پیش از مرگ مشکل است. تشخیص بر اساس افزایش چهار برابری عیار پادتن یا افزایش عيار IgM، پاسخ به درمان ضد توکسوپلاسما و یا تشخیص تفریقی صورت می گیرد. همچنین بر مبنای شناسایی پادتن اختصاصی توکسوپلاسما در مایع زلالیه یا مایع مغزی نخاعی، به ترتیب در گربه هایی با علائم چشمی با عصبی تشخیص صورت می گیرد، اما عیار پادتن باید با سایر بیماری زاهای غیر چشمی یا غیر عصبی مقایسه گردد، چرا که باید تعیین گردد که آیا پادتن به شکل موضعی تولید شده یا بر خلاف آن، پادتن­ها از طریق نقص ایجاد شده در سد خونی-چشمی یا خونی۔ مغزی نشت کرده اند. تغییرات در مایع مغزی-نخاعی گربه های مبتلا به آماس مغز متفاوت است، اما ممکن است شامل افزایش پروتئین، افزایش لنفوسیت و با حضور انواعی از سلول های آماسی باشد.

در آلودگی­های حاد، تاکی زوایت­ها به ندرت در خون محیطی، مایع مغزی-نخاعی یا مایع ریه یا نای دیده می­شوند، اما به طور معمول در مایع برداشت شده از حفره سینه یا شکم یافت می شوند. در موش سوری روش­های PCR یا زیست سنجی جهت شناسایی انگل در بافت ها یا مایعات بدن می توان استفاده کرد. با توجه به حساسیت بالای روش PCR، آزمایش ممکن است در هر دو گربه به ظاهر سالم (به عنوان مثال، آلودگی نهفته) و بیمار، مثبت گردد، بنابراین برای تشخیص آلودگی حاد از مزمن نمی تواند مورد استفاده قرار گیرد.

معمولاً از آزمایش های سرمی برای تشخیص استفاده می شود. در حال حاضر هیچ آزمونی به طور قطع توکسوپلاسموز را تشخیص نمی دهد. عیار IgM بالاتر از 64/1 با آزمایش FAT غیر مستقیم یا الایزا، به همراه یا بدون عیار IgG و یا افزایش سطوح پادتن (افزایش چهار برابری یا بیشتر سطوح IgG در آزمایش FAT غیر مستقیم، الایزا یا آزمایش آگلوتیناسیون اصلاح شده)، تأیید کننده آلودگی حاد است.

آزمایشات سرمی برای تعیین دفع توکسوپلاسما گوندای مفید نیست. بیشتر گربه ها در دوره کوتاهی که توکسوپلاسما گوندای را دفع می کنند، سرم منفی هستند. گربه­ی سرم منفی، اووسیست ها را در هر زمانی دفع کند و به همین سبب به عنوان تهدید کننده های سلامت عمومی مطرح هستند؛ زیرا به احتمال زیاد آلودگی آشکاری را ایجاد می کند و تعداد زیادی اووسيست (بیش تر از دوره کوتاه پس از مواجهه با توکسوپلاسما گوندای) را دفع می کند. گربه ای که پادتن IgG در سرمش مثبت می شود، احتمالاً در گذشته آلوده شده و احتمالاً دفع اووسیست فعالی نداشته باشد. در هنگام مواجهه دوباره با انگل، ممکن است گربه­های سرم مثبت تعدادی اووسيست (حتی تعداد کم) دفع کنند، بنابراین می توانند انسان را آلوده کنند. آزمایش مدفوع منفی به دلیل اینکه احتمال دفع انگل یا حتی این که در آینده ی نزدیک انگل را دفع خواهد کرد، نمی تواند مشخص کند، غیر قابل اطمینان است.

به دلیل دفع اووسیست ها ۱ تا ۲ هفته پس از مواجهه، جهت تشخیص اووسيست­ها آزمایش مدفوع محدودیت دارد و معمولاً بدون علائم بالینی ایجاد می شود. بهترین روش شناسایی اووسیست ها؛ استفاده از روش شناورسازی سانتریفیوژی مدفوع با محلول قندی شیتر (g500 شکر، ml300 آب، g 5/6 بلورهای ذوب شده فنول) است. اووسیست های غیر اسپوروله به همراه ساختارهای داخلی نامشخص و با قطر تقریبی  10 (یک چهارم اندازه کیست های ایزوسپورا و یک هشتم اندازه تخم های توکسوکارا کتی) هستند. این اووسيست ها از اووسيست های برخی گونه های هامونديا و بزنویشیا گربه قابل تفریق نیستند. هر اووسيست شناخته شده باید توکسوپلاسما در نظر گرفته شود مگر اینکه خلاف آن ثابت شود.

مدیریت

داروی انتخابی برای درمان توکسوپلاسموز بالینی در سگ­ها و گربه کلیندامایسین است. دوز آن بالاتر از دوز استفاده شده جهت درمان عفونت های باکتریایی بی هوازی است و می تواند موجب بی اشتهایی، اسهال و استفراغ گردد. در طی ۴۸ ساعت پاسخ به درمان باید مشاهده شود، اما درمان در گربه های آلوده شده با ویروس نقص ایمنی گربه (FIV) ممکن است مشکل تر باشد. گربه هایی با آماس چشمی باید به صورت موضعی (ایده آل) یا سیستمی با دوز ضد آماسی کورتیکواستروئیدها درمان شوند. دومین داروهای انتخابی برای درمان توکسوپلاسموز، ترکیبی از پیریمتامین و سولفوناميد است. ماکرولیدهای مانند آزیترومایسین و کلاریترومایسین نیز بر توکسوپلاسما مؤثرند ولی نقش آنها در درمان مشخص نیست. در صورت عفونت همزمان با عاملی که به تتراسایکلین ها حساس است، می توان از داکسی سیکلین یا مینوسیکلین استفاده کرد.

دفع اووسيست در گربه ها با استفاده از دوز درمانی کلیندامایسین یا دوزهای بالای ترکیب سولفونامید /پیریمتامین کاهش می یابد. موننسین و تولترازوریل از دیگر ترکیبات ضدکوکسیدیایی هستند، در ۱ تا ۲ روز بعد از مواجهه با انگل یا تجویز داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی (که می تواند سبب آلودگی مجدد گردد) تجویز می شوند. استفاده دائمی از این داروها به علل دوره کوتاه دفع انگل و توانایی مهار آلودگی اولیه و اقدامات بهداشتی جهت کاهش مواجهه انسان ها با انگل توصیه نشده است. واکسنی خوراکی جهت کاهش دفع اووسيست در گربه ها ساخته شده است، اما در حال حاضر به صورت تجاری در دسترس نیست.

انسان­ها

نشانه های بالینی

تنها ۱۰ تا ۱۵ درصد از موارد انسانی توکسوپلاسموز با علائم بالینی همراه است. این علائم معمولاً خفیف و شامل تب، کسالت، گلو درد، درد عضلانی و لنفادنوپاتی است. در برخی موارد، بیماری مشابه منونوکلئوز، به همراه بثورات ماکولار و بزرگی کبد و طحال است. علائم ممکن است برای ۱ تا ۱۲ هفته باقی بمانند، اما دوره بالینی معمولاً خفیف و خود محدود شونده است. در افراد با سیستم ایمنی سالم که پس از تولد آلوده شده­اند، تظاهرات شدید بیماری خیلی نادر است، اما مشکلات بالقوه شامل آماس عضلانی، آماس قلب و پنومونی دیده می­شود.

توکسوپلاسموز چشمی به همراه آلودگی حاد یا پس از فعال شدن مجدد آلودگی نهفته ایجاد شود. آماس مشیمیه و شبکیه براثر توکسوپلاسموز بالینی غیر معمول و تنها در 2/0تا 7/0 درصد آلودگی ها ایجاد می­شود، اما این میزان کم با توجه به شیوع بالای آلودگی ناچیز است.

توکسوپلاسموز شدید مشکلی جدی در افراد مبتلا به نقص سیستم ایمنی به خصوص افراد مبتلا به ایدز است. هر ساله در ایالات متحده ۴۰۰۰ بیمار مبتلا به ایدز، دچار آماس مغز توکسوپلاسمایی می شوند، هر چند این تعداد به علت درمان ضد رتروویروسی در حال کاهش است. در گذشته بیش از ۴۰ درصد بیماران مبتلا به ایدز در سرتاسر دنیا دچار توکسوپلاسموز می شدند. تصور بر این است که بیشتر موارد بیماری در اثر فعال شدن مجدد آلودگی نهفته ایجاد میود و نه آلودگی جدید، بنابراین آلودگی مشترک از حیوانات خانگی ارتباط کمی در این جوامع دارد. برای درمان در افرادی که مقادير +CD4 پایین (کمتر از ۱۰۰ سلول در میلی متر مکعب) و عیارهای توکسوپلاسمای بالا دارند، از تری متوپریم – سولفامتوکسازول استفاده می شود.

در اغلب موارد، علائم بالینی در زمان تولد در نوزادانی که به صورت مادرزادی آلوده شده اند، دیده نمی شود (۶۷ تا ۹۰ درصد)، اما بعداً ممکن است مشکلاتی در چشم (به عنوان مثال کوری، آماس شبکیه و مشیمیه)، گوش (مثلاً کری) و سامانه عصبی مرکزی (مانند عقب ماندگی ذهنی، مشکلات یادگیری، کمبودهای روانی) ایجاد گردد. تقریباً ۱۰ درصد موارد منجر به سقط یا مرگ نوزاد می گردد. در صورت ظهور علائم توکسوپلاسموز در زمان تولد (۱۰ تا ۲۳ درصد موارد) علائمی شامل لنفادنوپاتی منتشر، بثورات ماکولوپاپولار، آب آوردگی مغز، آماس شبکیه و مشیمیه، استخوانی شدن های داخل جمجمه (با اولتراسونوگرافی قبل از تولد نیز مشخص گردد)، بزرگی کبد و طحال، ترومبوسیتوپنی، کوچکی مغز، تشنج ها، تب و جثه کوچک در زمان آبستنی است. توکسوپلاسموز چشمی ممکن است در یک سوم کودکانی که از آلودگی جنینی نجات یافته اند، ایجاد شود، بیشترین تظاهر بالینی بیماری در این افراد است، توکسوپلاسموز بالینی انتقال یافته از آلودگی مادرزادی تا سن ۲۰ تا ۳۰ سالگی ممکن است ایجاد شود، در ایالات متحده برآورده شده که از هر ۱۰۰ تا ۱۰۰۰۰ نفر، یک نوزاد با توکسوپلاسموز به دنیا می آید.

تشخیص

در اولین آلودگی با توکسوپلاسما گوندای، معمولاً در افراد عیار پادتن ایجاد می شود که نامحدود است، احتمالاً به این دلیل که کیست های بافتی برای تمام عمر در بدن میزبان باقی می مانند؛ بنابراین، انجام آزمایش سرمی یک شاخص قابل اطمینان برای بررسی حضور انگل در گذشته است. افرادی که شدیداً دچار نقص سیستم ایمنی هستند، احتمالاً قادر به حفظ پاسخ ایمنی هومورال نباشند و انجام آزمایش سرمی در این زیرگروه کم­تر قابل اطمینان می باشد.

انجام آزمایش سرمی یک مؤلفه اصلی برای تشخیص است، اما نتایج آن به علت شیوع سرمی بالا در جمعیت، باید به دقت تفسیر شوند. عیارهای IgG سرم، معمولاً در آلودگی های مجدد مشخص می گردد؛ بنابراین برای تشخیص آلودگی­های حاد یا آلودگی­های نهفته ای که مجدداً فعال شده اند محدودیت استفاده دارند. عیارهای IgM سرم یکی از مؤلفه های مهم تشخیصی هستند، چراکه در آلودگی حاد قابل تشخیص هستند. هر دو نوع پادتن معمولاً ۱ تا ۲ هفته پس از آلودگی قابل تشخیص هستند. در شکلی که IgG بدون IgM حضور داشته باشد، آلودگی ۶ تا ۱۲ ماه قبل از آزمایش شکل گرفته است. عیار IgG نیز قابل اندازه گیری است و در مواقعی که تعیین زمان آلودگی حیاتی است (به عنوان مثال، آلودگی خانم بارداری) استفاده می­شود. در صورتی که عیار IgG خیلی زیاد باشد، احتمالا نشان دهنده حضور آلودگی ۳ تا ۴ ماه پیش از آزمایش است. گاهی برای شناسایی دقیق تر زمان آلودگی، آزمایش IgE و IgA انجام می شود که هر دو سریع تر از IgM کاهش می یابند.

تشخیص آلودگی رحمی بیشتر با انجام آزمایش مایع آمنیوتیک (جهت حضور DNA توکسوپلاسما گوندای) با استفاده از روش PCR یا از طریق جداسازی انگل توسط تلقيح به موش یا کشت بافت، انجام می گیرد. آزمایش خون جنین (با نمونه گیری از خون زیر جلدی طناب نافی یا کوردوسنتز) حساسیت کمی داشته و یک روش بسیار خطرناک است. در صورت مثبت شدن نتیجه آزمایش، برای بررسی اختلالاتی مانند استخوانی شدن داخل جمجمه، کوچکی مغز، آب آوردگی مغز یا کوچک شدن بسیار زیاد مغز که با توکسوپلاسموز همراه است، جنین باید اولتراسونوگرافی شود.

توکسوپلاسموز مادرزادی ممکن است از راه های مختلفی ایجاد شده باشد: بیماری شدید نوزادان، حضور بیماری در چند ماه اول زندگی، حضور بیماری به عنوان عوارض ناشی از آلودگی یا عود) قبل از دوران کودکی یا نوجوانی و بیماری تحت بالینی. چالش اصلی، تشخیص بیماری تحت بالینی در کودکان است که بعدها موجب بیماری توکسوپلاسموز شده و به طور بالقوه تخریب کننده است، عوارض آن شامل اختلالات سامانه عصبی مرکزی و ضایعات چشمی است. با جداسازی توکسوپلاسما گوندای از خون (از خون کودک یا بند ناف) یا بافت مانند جفت تشخیص صورت می گیرد. آزمایش PCR درباره ی سلول­های سفید خون محیطی، مایع مغزی-نخاعی یا جفت از گزینه های دیگر تشخیص هستند. لازم به ذکر است انجام آزمایش PCR برای بیماری توکسوپلاسموز گربه روش استانداردی نیست. هیچ پروتکل جهانی در مورد غربالگری زنان باردار با زنانی که قصد باردار شدن دارند وجود ندارد. در بعضی کشورها زنان باردار به طور منظم در دوران بارداری غربالگری شده تا آلودگی تشخیص داده شود تا مداخله زود صورت پذیرد. در کشورهای دیگر، غربالگری ممکن است پراکنده و یا به ندرت انجام گردد. صرف نظر از رهیافت غربالگری، کلید کاهش آلودگی، اقدامات پیشگیرانه ذکر شده در ادامه مطلب است.

مدیریت

اغلب آلودگی های بالینی در افرادی با سیستم ایمنی سالم، خفیف و خود محدود شونده هستند و نیازی به درمان ندارند. اغلب اوقات درمان در زنان باردار یا افراد با نقص سیستم ایمنی، مد نظر قرار می گیرد. در صورت استفاده از پادزيست­ها، این ترکیبات مستقیماً بر تاکی زوایت ها اثر می کنند و برادی زوایت های موجود در کیست را ریشه کن نمی کنند. پیریمتامین به عنوان مؤثرترین عامل در نظر گرفته شده است و باید به عنوان بخشی از فرآیند درمان در بزرگسالان گنجانده شود، معمولاً همراه با سولفادیازین و فولینیک اسید استفاده می شود. ترکیب پریمتامین و کلیندامایسین گزینه دیگری است. داروهای دیگر مانند آزیترومایسین، کلاریترومایسین، آتوواکون، داپسون و تری متوپریم – سولفامتوکسازول را می توان مد نظر قرار داد، اما نقش آنها در درمان مشخص نیست.

اسپیرامایسین یکی از داروهای انتخابی برای درمان زنان باردار مبتلا به توکسوپلاسموز است، این دارو باعث کاهش انتقال آلودگی به جنین می شود. این دارو در درمان بیماری حاد، درمان نگهدارنده یا پیشگیری از آماس مغز توکسوپلاسمایی در بیماران مبتلا به ایدز، مؤثر نیست. این درمان توکسوپلاسموز مادرزادی را کاهش می­دهد، اما خطر انتقال را کاهش نمی دهد، هنوز مدرکی برای تأیید این دو احتمال وجود ندارد. این مطلب که درمان زنان باردار باعث کاهش انتقال آلودگی، کاهش بیماری مادرزادی، یا کاهش عوارض طولانی مدت در کودکان آلوده شده، همچنان ناشناخته باقی مانده است. مقرون به صرفه بودن چنین درمانی، مورد بحث است. درمان زود هنگام کودکانی که پیش از تولد آلوده شده اند منجر به کاهش یا مانع عوارض طولانی مدت آن در دوران زندگی می گردد.

پیشگیری

در اغلب مطالعات، ارتباطی مستقیم بین صاحبان گربه و توکسوپلاسموز بالینی یافت نشده است. هرچند، گربه­ ها میزبانان نهایی اولیه برای این انگل هستند و بیماری می تواند در انسان ها ایجاد شود. بعضی مطالعات تماس با گربه ها را عامل ابتلا با انگل دانسته اند، بنابراین در نظر گرفتن خطرات احتمالی صحیح است. با توجه به وجود فواید عاطفی در ارتباط با نگهداری گربه و احتمال پائین انتقال بیماری، در صورت رعایت بهداشت مناسب، نیازی به رها کردن گربه های زنان باردار یا مبتلا به نقص سیستم ایمنی نیست. در صورتی که دفع اووسيست در گربه ی خانگی با یک زن باردار با فردی با خطر بالا، دیده شود، می توان آن را به طور موقت از محل دور کرد. تا زمانی که گربه دفع اووسيست قطع شده به حالت طبیعی برگردد. به دلیل اینکه گربه ها معمولاً خود را تمیز می کنند، در موارد بسیار کمی اووسیست ها را روی پوشش مویی آنها می توان یافت، بنابراین تماس مداوم با آنها، خطر قابل توجهی ندارد. مراقبت در گربه های ضعیف که به اندازه کافی قادر به تمیز کردن خود نیستند و گربه هایی با موهای بلند که احتمالاً موهای آنها در مدفوعشان کشیده شده و موهای اطراف مقعدشان آغشته به مدفوع است انجام پذیرد.

اقدامات لازم جهت کاهش مواجهه گربه ها با توکسوپلاسما گوندای باید انجام شود، بدین ترتیب ایجاد آلودگی و دفع اووسيست ها کاهش می یابد. دو اقدام اصلی قابل اجرا، نگهداری گربه ها در داخل منزل (به طوری که طعمه های کوچک آلوده را نخورند) و همچنین عدم تغذیه با گوشت های نپخته است.

جلوگیری از تماس با مدفوع قدیمی گربه ها (بر خلاف تازه) که ممکن است دارای اووسیست های اسپوروله شده باشند، یک اقدام حیاتی است. اسپوروله شدن اووسيست­ها در سرما طول می کشد. در درجه حرارت اتاق، اسپوروله شدن ممکن است در مدت ۱ تا ۳ روز اتفاق افتد، اما در درجه حرارت  می تواند سه هفته طول بکشد، یکی دیگر از نکات ضروری در جلوگیری از برخورد گربه های خانگی با توکسوپلاسما گوندای، دقت در نظافت جعبه نگهداری گربه ها است. به صورت مناسب، روزانه مدفوع ها از جعبه نگهداری خارج شوند تا از اسپوروله شدن اووسيست ها جلوگیری گردد. این امر به خصوص در گربه های نگهداری شده با زنان سرم منفی (یا زنانی که وضعیت سرمی آنها مشخص نیست)، افراد باردار یا در آستانه ی باردار شدن، افراد دچار نقص سیستم ایمنی اهمیت دارد. در صورت امکان جعبه های نگهداری توسط افراد حساس تمیز نشود، اما اگر که شخص در معرض خطر مجبور به رسیدگی به بستر و مدفوع هاست، باید دستکش به و بلافاصله پس از اتمام کار دست ها را به خوبی بشوید. جعبه های نگهداری، خاک اندازها و هر وسیله دیگری که با مدفوع گربه ­ها در تماس هستند باید کاملاً تمیز شده و در آب گرم (بیش از ) فرو برده شوند. این عمل در آشپزخانه یا در سینک ظرفشویی انجام نشود. از ضد عفونی کننده های شیمیایی نیز می توان استفاده نمود ولی به غلظت های بالای مواد شیمیایی نیاز است؛ مانند آمونیاک (آمونیاک ۵ درصد برای حداقل یک ساعت یا آمونیاک ۱۰ درصد برای حداقل ۱۰ دقیقه) و حتی ممکن است عملی نباشد.

مدفوع های گربه یا جعبه آلوده گربه نباید به عنوان کود مورد استفاده قرار گیرند، زیرا ممکن است این کودها به اندازه کافی جهت از بین رفتن اووسيست­ها حرارت نبینند.

اقدامات دیگر جهت کاهش خطر مواجهه با توکسوپلاسما گوندای شامل پخت مناسب گوشت، استفاده از روش­های مناسب حمل مواد غذایی، شستن کامل سبزیجات، محدود کردن دسترسی گربه ها به گودال های ماسه بازی (از طریق پوشاندن آنها در زمانیکه استفاده نمی شود) و توجه مناسب به بهداشت دست ها بعد از کار در باغچه ها یا تخت­های گل است.

بعد از اسپوروله شدن، اووسيست ها می توانند برای مدت طولانی در محیط زنده بمانند و به سرعت به اثرات محیط و ضد عفونی کننده ها مقاوم شوند. اووسيست های اسپوروله شده می توانند در درمای  تا بیش از 5/4 سال، در خاک یا شن مرطوب تا ۱۸ ماه و در آب حداقل تا ۲۰۰ روز زنده بمانند.

در هر گونه دیگری غیر از گربه ها، آلودگی با توکسوپلاسما گوندای آشکار نیست. هرچند ممکن است اووسیست­های اسپوروله شده­ی مدفوع گربه، در عبور از روده سگ زنده بمانند. سگ­ها به دلیل خوردن مدفوع گربه، اووسیست های عفونی زا را در مدفوع آنان نیز ممکن است حضور داشته باشد، اما با توجه به شیوع بسیار کم اووسيست­های توکسوپلاسما در مدفوع سگ، احتمالاً خطری نداشته باشد.

در تمام گربه ها با نقص سیستم ایمنی در اثر بیماری یا به واسطه دارو، خطر دفع اووسيست وجود دارد؛ این گروه باید تحت مراقبت های ویژه قرار بگیرند. نگهداری گربه ها در داخل منزل، عدم تغذیه با گوشت های نپخته و مدیریت مناسب جعبه های نگهداری تاحد زیادی خطرات بالقوه دیگر را حذف می کند.

تریشوریس وولپیس

تریشوریس وولپیس کرم نواری سگ است، این نماتود در سگ­ها، روباه ها و کایوت ها دیده می شود که ممکن است بیماری بدون علائم بالینی تا اسهال خونی شدید را موجب شود. تخم­های کرم نواری را در مدفوع 23> درصد از سگ­های سالم می توان یافت.

کرم های نواری بالغ در سکوم زندگی می کنند، اما ممکن است در انتهای روده کوچک یا کولون نیز حضور داشته باشند. تخم­های بدون جنین در مدفوع گذاشته می شوند. تخم ها در ۱ تا ۲ ماه جنین دار و عفونی زا می شوند. پس از خورده شدن توسط میزبان حساس، لاروها در روده کوچک تفریخ شده، سپس در تمام طول روده مهاجرت می کند و بالغ می شوند، به این صورت چرخه زندگی انگل کامل می گردد.

گزارش­های معدودی از آلودگی انسان­ها با تریشوریس وولپیس وجود دارد. در گزارشی آلودگی در ۱۹ نفر که همگی آنها بیماری روانی یا معلولیت های فیزیکی داشتند، ارائه شده است. در گزارش دیگری کرم تریشوریس وولپیس در دو کودک که در محله های فقیرنشین شهری هند زندگی می کردند، شناسایی گردید. هر دو هم شکم درد و هم اسهال داشتند. اسهال شدید و شناسایی تخم های تریشوریس وولیپس در یک خانم صاحب چند سگ گزارش شده است، هرچند ظاهراً سگ­های او برای کرم­های نواری آزمایش نشده بودند تا به عنوان منبع آلودگی تعیین گردند. کرم­های بالغ تریشوریس وولپیس به طور اتفاقی در بررسی پس از مرگ در سکوم فردی شناسایی شده بودند. تخم های تریشوریس وولپیس نیز در 1/6 درصد افراد سالم یک قوم هندی شناسایی شده بودند، همچنین گزارشات کمی از ارتباط بیماری VLM با تریشوریس وولپیس وجود دارد هر چند در یکی از این گزارش­ها دو شخص آلوده، تقریباً بدون نشانه بودند و تشخیص بر اساس مطالعات ایمونوالکتروفورز بود، دقت این آزمایش چالش برانگیز است.

در هیچ یک از این گزارش ها، منبع آلودگی انگل توکسوپلاسما به وضوح مشخص نبود. با توجه به زمان مورد نیاز برای عفونی­زایی تخم ها، احتمال بلع ناخواسته ی تخم ها از سطوح آلوده محیط بیشتر است. تخم­های تریشوریس وولپیس در خاک مناطق مختلف از جمله زمین های بازی یافت می شوند.

تشخیص بر اساس شناسایی تخم ها در مدفوع با استفاده از روش شناورسازی سانتریفیوژی است. تخم ها باید در هنگام ارزیابی نمونه های انسانی اندازه گیری شوند، از آن جایی که تخم ها کرم نواری انسان (تریشوریس تريشيورا) ظاهری مشابه تریشوریس وولییس دارند، اما تریشوریس تريشيورا (  در ۵۶-۵۰) در مقایسه با تریشوریس وولپیس (  در ۸۹-۷۲) کوچکتر می­باشد. در صورت عدم دقت کافی توسط فرد در مشاهده ی میکروسکوپی، احتمال تشخیص نادرست تریشوریس ولپیس از تریشوریس تريشيورا مدفوعی وجود دارد.

به علت گزارشات محدود از الودگی انسان در جوامع خاص (به عنوان مثال ساکنین محله های فقیر نشین، افراد نهادینه شده، گروه­های قومی خاص) تا جوامع وسیع تر باید مراقبت انجام گیرد. به احتمال زیاد با توجه به تعداد گزارشات اندک و آلودگی های بالینی نادر، تریشوریس وولپيس خطر بیماری مشترک کمی دارد. با این حال، این گزارشات مشخص کرده اند که برخی تصور می کنند که باید این انگل به عنوان عامل بالقوه آلودگی انسان ها در نظر گرفته شود. اقدامات انجام شده برای جلوگیری از آلودگی، مشابه با سایر انگل های دستگاه گوارش است. برای مثال، جلوگیری از تماس با مدفوع و بهداشت دست­ها، در جهت کاهش هر گونه خطر ناشی از تریشوریس مؤثر خواهد بود. ضدانگل تراپی با میلبمایسین، میلبمایسین / لوفنورون، یا فنبندازول، فبانتل، یا اکسانتل در جهت مهار تریشوریس وولپیس در سگ­ها مؤثر است. برداشتن سریع مدفوع ها به کاهش شیوع تخم های عفونی زا در محیط کمک خواهد کرد.

این تجربه است که کمک می کند در هر تجارتی موفق شوید، ما بدون هیچ چشم داشتی تجربه خود را در اختیار شما خواهیم گذاشت

گروه تولیدی پژوهشی نیازی