انگل استرونژیلوئیدس استرکورالیس یکی از نماتودها است، این انگل گاها کرمک انسان نامیده میشود. انسان میزبان نهایی این نماتود است، سگها و پریمات های غیرانسانی نیز آلوده می شود و مخزنی برای انسان محسوب میشود. گربه ها به ندرت آلوده می شوند. بر خلاف دیگر لاروهای مهاجر، استرونژیلوئیدس استرکورالیس در مدفوع تازه هم منجر به انتقال آلودگی می شود، بدین ترتیب انتقال بیماری بین انسان و دام افزایش می یابد. همچنین از آنجایی که این انگل توانایی کامل کردن چرخه زندگی خود را در بدن انسان دارد، منحصر به فرد است. استرونژیلوئیدس استرکورالیس در افرادی با نقص سیستم ایمنی، سبب آلودگی ملایم تا پنهان می شود، بیشترین مشکلات بالینی مربوط به افرادی با نقص سیستم ایمنی (خصوصاً در صورت مصرف دوز بالای کورتیکواستروئید مصرف) است. در ادامه به بیماری های این انگل در انسان و حیوان می پردازیم.
استرونژیلوئیدس استرکورالیس
چرخه زندگی
کرم های ماده بالغ تقريباً mm2/2 طول دارند و در لایه مخاطی روده کوچک مستقر میشوند و در آنجا تخم گذاری می کنند. تخم ها در روده کوچک جنین دار شده و لارو مرحله اول (شکل اولیه) تشکیل می گردد. بیشتر آنها، لاروهای غیر عفونی زا هستند که متعاقباً در مدفوع دیده می شوند، اما تعداد اندکی در روده تا مرحله عفونی زا (نخی شکل) پوست اندازی می کنند و به مخاط روده یا پوست اطراف مقعد نفوذ می کنند، در نتیجه چرخه زندگی تنها در یک میزبان کامل می گردد. این توانایی منجر به آلودگی خود به خودی طولانی مدت یا مزمن در بعضی افراد می شود.
لاروهای مرحله اول که از مدفوع عبور کرده اند، نخی شکل شده و در محیط پوست اندازی می کنند.
آلودگی از طریق نفوذ لاروهای عفونی زا موجود در خاک به پوست ایجاد می گردد. سپس لاروها به ریه ها و متعاقب آن برونشها مهاجرت می کند. بعد از بلعیده شدن در دستگاه گوارش بالغ می شوند و چرخه زندگی انگل، ادامه می یابد. با بلعیدن تصادفی لاروهای نخی شکل در مدفوع، آلودگی ایجاد می شود. در افرادی با نقص سیستم ایمنی، لاروها در سرتاسر بدن از جمله سیستم عصبی مرکزی مهاجرت می کنند.
توزیع جغرافیایی /همه گیر شناسی
استرونژیلوئیدس استرکورالیس یا کرمک انسان تک گیر است. این انگل در مناطق گرمسیری و نیمه گرمسیری رایج تر است. کانون های اندمیک در بعضی کشورهای معتدل وجود دارد. بیشترین میزان آلودگی انسان ها در قسمت هایی از آسیای جنوب شرقی، آمریکای لاتین و جزایر دریای کارائیب است. میزان حضور انگل در مدفوع در مناطق اندمیک کم است (کمتر از ۳درصد) اما در بعضی گروه ها مانند معتادین به الکل و افراد مبتلا به نقص اکتسابی سیستم ایمنی (ایدز) میزان ابتلا خیلی بیشتر است. این بیماری تمامی گروه های سنی را درگیر می کند اما در کودکان رایج تر است.
گزارش های متعددی از استرونژیلوئیدس استرکورالیس یا کرمک انسان در مدفوع سگ (اغلب در مناطق گرمسیری و نیمه گرمسیری)، به همراه گزارش هایی از شیوع لاروها در مدفوع با گسترش صفر تا 8/1درصد وجود دارد. آلودگی در حیوانات جوان به خصوص در توله سگهایی نگهداری شده در منزل و زایشگاه سگها (به دلیل نزدیکی توله سگ و آلودگی محیط و مزمن بودن بیماری در لانه ی سگها) مرسوم تر است. گاها استرونژیلوئیدس استرکورالیس تشخیص داده شود، از علت های آن می توان به شیوع و پراکندگی کم لاروها و عدم استفاده از روش های پیشرفته جهت شناسایی لاروها اشاره کرد. گربه ها به ندرت آلوده می شوند، در تعدادی از مطالعات انجام شده، استرونژیلوئیدس استرکورالیس یافت نشده است؛ اما یک گزارش از آلودگی ۱۸ درصد گربه های ولگرد در قطر وجود دارد.
آلودگی در انسان، در اثر نفوذ لاروهای عفونی زا به پوست از طریق تماس با خاک آلوده به مدفوع انسان حاصل می گردد. تماس مستقیم با مدفوع آلوده به لارو عفونی زا و آلودگی مدفوعی-دهانی نیز ایجاد شود. انتقال انسان به انسان در شرایط خاص مانند مهد کودک، تیمارستان و در میان افراد همجنس باز اتفاق می افتند.
آلودگی کرمک انسان در سگها احتمالاً مشابه انسان ایجاد می گردد، انتقال از طریق شیر نیز اهمیت دارد. انتقال آلودگی از طریق شیر به آلودگی مادر، بستگی دارد، اگر مادر با لارو مرحله سه در طی شیرواری آلوده گردد، آلودگی توله سگها تقریباً قطعی است. این انگل برخلاف استرونژلوئیدس در بسیاری از گونهها، مرحله خفتگی در بافت ندارد. آلودگی توله سگها از طریق شیر تنها زمانی که مادر دچار آلودگی حاد است، رخ خواهد داد. نقش سگها در آلوده شدن انسانها کم است. شواهدی مبنی بر انتقال بیماری بین انسان و حیوان خانگی محدود است. گزارشی از آلودگی یک کارگر با استرونژیلوئیدس استرکورالیس و سگ هایی که او با آنها کار میکرد، ارائه شده است. برخی مشاهدات ابتلا بیشتر پروش دهندگان سگ را گزارش کرده اند. در مطالعه ای دربارهی کارگران نگهدارنده سگ در برزیل، شیوع سرمی ۲۷ درصد را گزارش کردند، این میزان بالاتر از حد انتظار در جامعه بود. نتایج باید با دقت تفسیر شوند زیرا امکان مقایسه مستقیم با گروه شاهد وجود ندارد و همچنین این داده ها بیانگر آن است که در معرض قرار گرفتن لزوماً منجر به بیماری نمی شود.
حیوانات
نشانه های بالینی
آلودگی معمولاً پنهان است. نشانه های بالینی معمولاً تنها در محل های نگهداری سگ، پناهگاه ها و محل های نگهداری حیوانات خانگی دیده میشود. متعاقب آلودگی اسهال، پنومونی، آماس پوست و کاهش وزن نیز ایجاد می شود؛ این علائم در سگهای بالغ با سیستم ایمنی طبیعی، خفیف است. علائم بالینی اغلب در سگهای جوان موسم است. در سگها با نقص سیستم ایمنی و در توله سگها بیماری به صورت گسترده رخ میدهد. بیماری در گربه ها نادر است.
تشخیص
تشخیص کرمک انسان بر اساس شناسایی لاروها در مدفوع صورت می گیرد. لاروها از طریق شناورسازی مدفوع یا روش برمن قابل تشخیص هستند، اما روش های شناورسازی به دلیل حساسیت پایین توصیه نمی شوند. روش های شناورسازی مدفوع با سولفات روی یا ایجاد سوب به کمک فرمالین-اتیل استات جهت شناسایی لاروها استفاده می شود. نمونه ها باید فوراً مورد بررسی قرار گیرند، زیرا محلولهای هیپراسموتیک باعث چروک شدن لاروها شده و تشخیص کرمک انسان را با مشکل مواجه می کنند. به دلیل پایین بودن حساسیت این روش ها، از روش های سرم شناسی استفاده می شود؛ هرچند به دلیل میزان شیوع سرمی بالا در بعضی گروهها و نتایج مثبت کاذب در افرادی با سابقه مواجهه با انگل کرمک انسان، تفسیر نتایج این روش نیز با مشکل رو به رو است.
مدیریت
آیورمکتین، فنبندازول یا تیابندازول مؤثر است. این داروها لارو مهاجر را از بین نخواهند برد. سگهای سالم معمولاً فاقد لاروهای مهاجر هستند، اما احتمال عود مجدد بیماری وجود دارد به همین سبب درمان باید تکرار شود. مدفوع ۲ تا ۳ هفته پس از درمان و سپس ماهانه به مدت ۶ ماه مورد بررسی قرار گیرند تا از عدم آلودگی مقاوم (ناشی از لاروهای مهاجری که از درمان اولیه گریخته اند) اطمینان حاصل گردد.
همزمان تمام سگ های نگهداری شده در منزل یا پناهگاه ها درمان شوند.
انسانها
نشانه های بالینی
اکثر آلودگی ها بدون نشانه های بالینی هستند. در صورت تهاجم پوستی یا مهاجرت انگل از راه جریان خون، نشانه های بالینی ایجاد می شود. بیماری در افراد با نقص سیستم ایمنی به شکل قرمزی موضعی خارش دار در محل نفوذ انگل می باشد. مسیرهای زخم (محل های حرکت انگل) با پیشرفت سریعی (۱۰ سانتی متر بر ساعت) معمولاً قابل مشاهده است. بعد از چند روز، پنومونی گذرا در ریه ها به علت مهاجرت انگل ایجاد میشود. بیماری تنفسی آشکار، در افرادی بدون بیماری تنفسی، نادر است. معمولاً بعد از چند هفته، اسهال و دیگر علائم بیماری گوارشی ایجاد می شود. علائم اغلب مشابه درد زخم معده است. به ندرت آلودگی های شدید، منجر به انسداد روده متعاقب آماس روده می شود. در بیماری مزمن، مهاجرت لارو منجر به خارش اطراف مقعد، پرینه، پایین و بالای ران ها می گردد. ائوزینوفیلی متناوب و یا آماس پرده مغز نیز ممکن است، وجود داشته باشد.
سندرم آلودگی شدید در نتیجهی “افزایش آلودگی خود به خودی” با لاروهای نخی شکل ایجاد می شود. این سندرم به ندرت دیده میشود، اما در افرادی با نقص سیستم ایمنی (خصوصاً مبتلایان به سندرم نقص اکتسابی سیستم ایمنی (ایدز))، سل، سرطان، در پیوند اندام های داخلی یا یاخته بنیادی، افرادی که داروهای سرکوب گر سیستم ایمنی دریافت می کنند و معتادین به الكل، سندرمی ویرانگر ایجاد می شود. مهم ترین عامل پیشرفت سندرم استرونژیلوئیدس، درمان با دوزهای بالا کورتیکواستروئیدها است. در صورت شدت بالای آلودگی تعداد زیادی استرونژیلوئیدس استرکورالیس در ریه ها، مجرای روده ای و سرتاسر بدن خصوصاً در سیستم عصبی مرکزی، کلیه ها و کبد خود حضور دارد. علائم بالینی گسترده و شدید ممکن است حضور داشته باشد. مهاجرت شدید انگل ها از طریق مخاط روده سبب انتقال باکتریهای روده ای خصوصاً گرم منفی می شود و در نتیجه سپس، آماس پرده مغز یا دیگر عوارض باکتریمی ایجاد می شود.
تشخیص
تشخیص با شناسایی لاروهای استرونژیلوئیدس استرکورالیس در مدفوع از طریق گسترش مستقیم یا کشت روی پلیتهای آگار صورت می گیرد. به دلیل تعداد کم کرم و لارو تشخیص مشکل است، حداقل سه بار نمونه مدفوعی مورد ارزیابی قرار گیرد. لارو این انگل مشابه لارو کرم قلابدار است، با این تفاوت که حفره دهانی در آنها کوچک تر است. تخم ها ولی به ندرت در مدفوع شناسایی می شوند. یکی دیگر از روش های تشخیص، جمع آوری محتویات دوازده توسط آزمون رشته ای یا از طریق نمونه برداری توسط اندوسکوپ است. حساسیت آزمایش Real-time PCR دو برابر آزمایش برمن است ؛ اما هنوز به عنوان یک آزمایش معمول تشخیصی در دسترس نیست.
آزمایشات سرمی یکی از روشهای حساس تشخیص است اما به دلیل واکنش متقاطع با سایر کرم ها، روشی غیراختصاصی است. ائوزینوفیلی معمول است. در تمام ائوزینوفیلی ها با علت ناشناخته، استرونژیلوئیدس استرکورالیس باید مورد توجه قرار گیرد، محل های عبور لارو به عنوان نشانه پاتوگونومیک در نظر گرفته میشود. بیماری منتشر با شناسایی لاروهای استرونژیلوئیدس استرکورالیس در خلط سینه، مایع شسته شدهی ریه ها یا مایع مغزی نخاعی تشخیص داده می شود.
مدیریت
آیورمکتین داروی انتخابی است، آلبندازول و تیابندازول نیز گاها استفاده می شوند ولی با اثر بخشی پایین یا تحمل دارویی ضعیف همراه هستند. درمان طولانی مدت یا مکرر خصوصاً در موارد منتشر بیماری مورد نیاز است. در افرادی با سیستم ایمنی کار آمد، پیش آگهی مطلوب است، اما پیش آگهی در افرادی را بیماری منتشر، ضعیف می باشد. علیرغم درمان مناسب، تلفات در موارد منتشر بیماری بیش از ۲۵ درصد گزارش شده است. در افراد درمان نشده میزان ۸۰ تا ۱۰۰ درصد مرگ و میر تخمین زده شده است.
پیشگیری
مدفوع انسان منبع اصلی آلودگی کرمک انسان است، به همین سبب کلید پیشگیری از این بیماری، جلوگیری از آلودگی محیط زیست با مدفوع انسان و کاهش تماس با محل های آلوده است. انجام آزمایش سرمی در مناطق اندمیک و افرد دریافت کنندهی درمانهای سرکوب گر سیستم ایمنی، توصیه شده است. اقدامات توصیه شده دیگر شامل آزمایش مدفوع افراد سرم مثبت، درمان افرادی که استرونژیلوئیدس استرکورالیس را دفع کرده اند یا درمان تمامی افراد سرم مثبت می باشد.
به طور کلی، خطر انتقال استرونژیلوئیدس استرکورالیس از سگ به انسان کم است. این بیماری تنها در برخی مناطق گرمسیری و نیمه گرمسیری یا در افرادی که از نزدیک با توله سگهای جوان کار می کنند و به احتمال زیاد با مدفوع آنها در تماس هستند (به عنوان مثال، کارگران پناهگاه ها، کارمندان فروشگاه حیوانات خانگی) مورد توجه قرار می گیرد. با جلوگیری از برخورد با مدفوع سگها میتوان از ابتلا با استرونژیلوئیدس استرکورالیس یا کرمک انسان پیشگیری کرد. در هنگام خرید توله سگها از پروشگاه ها یا فروشگاههای حیوانات خانگی مراقبت ویژهای لحاظ شود. رعایت نکات بهداشتی مانند حذف سريع مدفوع، جلوگیری از تماس با مدفوع، شستن سریع دستها هنگام حمل و نقل مدفوع ها یا سگ آغشته به مدفوع از جمله فاکتورهای کلیدی است. مدفوع تازه و مدفوعی که در یک دوره طولانی در محیط بوده است، به دلیل احتمال حضور لاروهای عفونی زا خطرناک است.
نظرات کاربران
2:27:55 AM